吉林省大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年吉林省大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、吉林省大病救助政策規(guī)定

吉林省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

吉政辦發(fā)〔2022〕16號

各市（州）人民政府，長白山管委會，長春新區(qū)、中韓（長春）國際合作示范區(qū)管委會，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構，駐吉中直有關部門、單位：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）及國家醫(yī)保局等七部門《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號）等文件精神，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，經省政府同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出以下實施意見。

一、總體要求

以思想為指導，深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅守基本保障，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障能力，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，切實鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍

（一）明確救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的吉林省困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據救助對象類別實施分類救助。

一類人員：特困人員。

二類人員：最低生活保障家庭成員（以下稱低保對象）、返貧致貧人口。

三類人員：低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（以下稱農村易返貧致貧人口）。

四類人員：不符合上述3類人員條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者認定條件，由省民政廳會同省醫(yī)保局等相關部門綜合考慮該類人員家庭經濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況另行制定。

具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實施救助。各統(tǒng)籌地區(qū)要按上述救助對象類別統(tǒng)一統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療救助對象范圍。對統(tǒng)籌區(qū)內其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別給予救助。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過渡期（以下簡稱過渡期）內，對脫貧人口按照吉林省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定給予醫(yī)療救助托底保障。

三、強化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。其中，一類人員給予全額資助；二類人員給予定額資助。過渡期內脫貧不穩(wěn)定且納入相關部門農村低收入人口監(jiān)測范圍的，參照低保對象給予同等定額資助。定額資助標準全省按照居民醫(yī)保個人繳費標準的一定比例統(tǒng)一設定。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

（三）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，過渡期內對一類人員、二類人員實施大病保險傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

（四）明確救助費用保障范圍。醫(yī)療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目原則上應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

（五）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定救助標準。住院救助對一類人員不設年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），政策范圍內個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內按100%比例救助；二類人員原則上不設起付標準，暫不具備條件的按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定起付標準，并逐步探索取消起付標準，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例不低于70%；三類人員原則上按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定起付標準，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例不低于60%，暫不具備條件的地區(qū)按不低于40%設置救助比例，并逐步提高救助標準；四類人員原則上按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的25%左右確定起付標準，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例不低于50%，暫不具備條件的地區(qū)按不低于30%設置救助比例，并逐步提高救助標準。救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。孤兒參照特困人員給予同等住院救助待遇。具體起付標準、救助比例及年度救助限額由各統(tǒng)籌地區(qū)根據困難群眾健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力合理設定，防止泛福利化傾向。

（六）統(tǒng)籌完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，對一類、二類人員實施門診慢性病救助，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內救助比例不低于50%，對三類、四類人員有條件的地區(qū)可結合實際給予適度門診慢性病救助；對救助對象實施門診特殊疾病救助，救助標準參照相應類別救助對象住院救助標準執(zhí)行，并與住院救助共用年度救助限額。門診慢性病、特殊疾病具體救助病種由各統(tǒng)籌地區(qū)結合實際，參照本地基本醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病病種范圍合理確定，并做好政策待遇銜接。孤兒參照特困人員給予同等門診慢性病、特殊疾病救助待遇。實施傾斜救助，對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據醫(yī)療救助基金籌集情況科學確定，避免過度保障，傾斜救助不計入年度救助限額。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。對脫貧人口傾斜救助按照吉林省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關托底救助政策標準執(zhí)行。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（七）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。加強部門間信息共享和核查比對，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監(jiān)測標準，對經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口重點監(jiān)測、及時預警，協(xié)同做好風險研判和處置。醫(yī)保部門定期將因病致貧和因病返貧預警監(jiān)測數據推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門，并根據民政、鄉(xiāng)村振興部門反饋的身份認定情況，分類跟進落實三重制度。

（八）建立依申請救助機制。經民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象信息，要及時推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定實施救助。暢通救助對象醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。對認定為一類、二類、三類人員的，納入“一站式”結算，直接獲得醫(yī)療救助。全面建立依申請救助機制，對四類人員（因病致貧重病患者）通過依申請方式實行救助，救助對象履行個人申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理及初審、縣級民政部門會同相關部門認定身份類別、縣級醫(yī)保部門按規(guī)定審批的程序。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶，綜合保障水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（九）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。規(guī)范發(fā)展互聯(lián)網慈善，推動慈善救助資源和需求精準對接，促進互聯(lián)網公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，通過整合拓展慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（十）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富健康保險產品供給，滿足群眾基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規(guī)范經辦管理服務

（十一）加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數據歸口管理。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十二）加強醫(yī)療救助監(jiān)督管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構范圍內合理確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構，建立完善定點醫(yī)療機構績效考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確�；鸢踩咝�、合理使用。

（十三）提高綜合服務管理水平。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，積極推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。經基層首診轉診的一類、二類人員在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準，未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

八、強化組織保障

（十四）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各統(tǒng)籌地區(qū)政府負責統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療救助工作，根據國家和省有關規(guī)定，合理制定本地區(qū)具體政策措施，規(guī)范工作流程，按規(guī)定開展實施醫(yī)療救助，并依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好相關救助對象醫(yī)療救助申請受理、初審、公示等工作，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各地區(qū)政策實施情況及時報送省醫(yī)保局。

（十五）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口認定、農村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十六）加強基金預算管理。推進實施醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相一致，提高救助資金使用效率。落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。

（十七）加強基層能力建設。加強醫(yī)保服務能力建設，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，將醫(yī)療救助經辦服務納入城鄉(xiāng)社區(qū)公共服務一體化建設，推進建設醫(yī)保基層服務示范點，實現(xiàn)醫(yī)保政務服務鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋，提高醫(yī)療救助經辦管理服務可及性。鼓勵基層醫(yī)保經辦服務進駐政務服務綜合大廳，方便群眾“一站式”聯(lián)辦。加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍。積極引入社會力量參與經辦服務，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，重點提升信息化和經辦服務水平。

二、吉林省大病醫(yī)保報銷范圍比例

按救助對象家庭困難情況，分類設定救助標準。住院救助對一類人員不設年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），政策范圍內個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內按100%比例救助；二類人員原則上不設起付標準，暫不具備條件的按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定起付標準，并逐步探索取消起付標準，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例不低于70%；三類人員原則上按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定起付標準，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例不低于60%，暫不具備條件的地區(qū)按不低于40%設置救助比例，并逐步提高救助標準；四類人員原則上按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的25%左右確定起付標準，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內救助比例不低于50%，暫不具備條件的地區(qū)按不低于30%設置救助比例，并逐步提高救助標準。救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。孤兒參照特困人員給予同等住院救助待遇。具體起付標準、救助比例及年度救助限額由各統(tǒng)籌地區(qū)根據困難群眾健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力合理設定，防止泛福利化傾向。

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