葫蘆島大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年葫蘆島大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、葫蘆島大病救助政策規(guī)定

葫蘆島市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案

為貫徹落實《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(遼政辦發(fā)〔2022〕36號)，進(jìn)一步做好我市重特大疾病醫(yī)療保障，完善醫(yī)療救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，筑牢民生保障底線，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強化基本醫(yī)療保險、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助(以下簡稱三重制度)綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。按照省工作要求，結(jié)合我市實際，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療救助制度，加大財政資金投入力度，增強醫(yī)療救助托底保障能力。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

(一)及時精準(zhǔn)確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同)、低保邊緣家庭成員及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(包含返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍內(nèi)但未識別為監(jiān)測幫扶對象的脫貧人口，下同)，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)，根據(jù)實際給予一定救助，認(rèn)定條件由民政部門會同醫(yī)療保障等部門另行制定。

三、強化三重制度綜合保障

(二)確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費部分給予全額資助;鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、低保對象由全額資助適時調(diào)整為定額資助;對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費的60%給予定額資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

(三)促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障。增強補充醫(yī)療保險減負(fù)功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒、返貧致貧人口和監(jiān)測幫扶對象的傾斜支付政策，持續(xù)提高職工大額醫(yī)療費用補助的保障能力。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

(四)明確救助費用保障范圍。堅持�；�，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

(五)合理確定救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實行按費用救助模式。2023年1月起，基本救助年度救助限額按2萬元執(zhí)行;對低保對象、特困人員、孤兒取消救助起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)分別按2000元、5000元執(zhí)行;低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

對救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例參照基本救助執(zhí)行。低保對象、特困人員、孤兒等重點救助對象的傾斜救助年度救助限額為2萬元，低保邊緣家庭成員傾斜救助年度救助限額為1.8萬元，因病致貧重病患者傾斜救助年度救助限額為1.5萬元，根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資水平和運行情況，逐步提高年度救助限額。對低保對象、特困人員、孤兒、返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象等生活困難的嚴(yán)重精神障礙患者住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，繼續(xù)實行按病床日定額救助。

(六)統(tǒng)籌完善托底保障措施。推動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，控制困難群眾政策范圍內(nèi)的自付費用比例達(dá)到10%以下。落實農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象的醫(yī)療救助待遇參照低保對象執(zhí)行，防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍內(nèi)但未識別為監(jiān)測幫扶對象的脫貧人口的醫(yī)療救助待遇參照低保邊緣家庭成員執(zhí)行。在不斷增強三重制度綜合保障能力的同時，避免過度保障。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制

(七)強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。

因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象(不包括因病致貧重病患者)和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。對以上兩類監(jiān)測對象年度內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的住院、門診慢特病及高值藥品費用進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并及時預(yù)警。因病返貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5000元，參加居民醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，參加職工醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5萬元。預(yù)警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預(yù)警信息中應(yīng)包括監(jiān)測對象基本信息和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用構(gòu)成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預(yù)警信息和工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調(diào)整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應(yīng)的救助、幫扶措施;醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實醫(yī)保扶貧傾斜政策。

(八)依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認(rèn)定為低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口的，可直接獲得醫(yī)療救助。各級民政、醫(yī)療保障部門要加強工作銜接，簡化優(yōu)化流程，做好因病致貧重病患者身份認(rèn)定和依申請救助等工作。對參加基本醫(yī)保的因病致貧重病患者，自申請救助之日前12個月內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一次性醫(yī)療救助。要強化醫(yī)療救助與其他社會救助、慈善救助的綜合協(xié)同保障，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

六、積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障

(九)積極發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，引導(dǎo)各類慈善組織和其他公益類社會組織設(shè)立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，實施綜合保障。

(十)鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。加強政府指導(dǎo)和政策支持，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，并在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

(十一)全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。加快推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和考核辦法，推動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實費用管控主體責(zé)任。加強基金監(jiān)管和稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行重點監(jiān)控，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

(十二)提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，嚴(yán)控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

八、強化組織保障

(十三)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。要抓好責(zé)任落實，完善制度機(jī)制，細(xì)化政策措施，做好基金預(yù)算調(diào)整、經(jīng)辦程序優(yōu)化、信息系統(tǒng)完善等準(zhǔn)備工作，確保2023年1月起新制度全面啟動實施。要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，確保制度可持續(xù)發(fā)展。要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

(十四)加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍外的脫貧人口認(rèn)定、監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

(十五)加強預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用及時結(jié)算。拓寬

籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。進(jìn)一步做實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理，提高救助資金使用效率。

(十六)加強能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

二、葫蘆島大病醫(yī)保報銷范圍比例

1.明確救助費用保障范圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

2.合理確定醫(yī)療救助待遇水平。救助對象自付醫(yī)療費用通過基本救助和傾斜救助梯次減負(fù)，統(tǒng)一實行按費用救助模式。2023年1月起，基本救助年度救助限額按2萬元執(zhí)行;低保對象、特困人員、孤兒無起付線，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、5000元;低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例參照基本救助執(zhí)行。低保對象、特困人員、孤兒等重點救助對象的傾斜救助年度救助限額為2萬元，低保邊緣家庭成員傾斜救助年度救助限額為1.8萬元，因病致貧重病患者傾斜救助年度救助限額為1.5萬元，根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資水平和運行情況，逐步提高年度救助限額。

3.統(tǒng)籌完善托底保障措施。推動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，控制困難群眾政策范圍內(nèi)的自付費用比例達(dá)到10%以下。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象的醫(yī)療救助待遇參照低保對象執(zhí)行，防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍內(nèi)但未識別為監(jiān)測幫扶對象的脫貧人口的醫(yī)療救助待遇參照低保邊緣家庭成員執(zhí)行。

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