瀘州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年瀘州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、瀘州大病救助政策規(guī)定

瀘州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度

實施辦法

第一章 總則

第一條 為進一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，切實減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，有效防范和化解因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線。根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接。

第三條 健全全市統(tǒng)一規(guī)范的重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，2022年全面實現(xiàn)醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦規(guī)程市級統(tǒng)一，2023年全面實行醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌（醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌方案由市醫(yī)保局、市財政局另行制定）。2030年，全面建成以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，扎實織密織牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。

第四條 重特大疾病醫(yī)療保險和救助由市政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各區(qū)縣人民政府具體負責，區(qū)縣醫(yī)療保障部門牽頭實施，財政、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康等部門密切配合。

第五條 重特大疾病醫(yī)療保險和救助應遵循以下原則：

（一）堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障；

（二）堅持黨委領(lǐng)導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的原則；

（三）堅持屬地管理，公平、公正、公開、合法和便民的原則。

第二章 醫(yī)療救助對象范圍

第六條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。經(jīng)相關(guān)部門認定的特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱防止返貧監(jiān)測對象）以及不符合特困人員救助供養(yǎng)、低�；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）6類對象納入醫(yī)療救助范圍�？h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

第七條 特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者由民政部門認定，其中因病致貧重病患者需綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，按照有關(guān)規(guī)定認定。防止返貧監(jiān)測對象由鄉(xiāng)村振興部門認定。

第三章 強化三重制度綜合保障

第八條 確保困難群眾應保盡保。全力推進全民參保計劃落實，督促用人單位和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（以下簡稱居民醫(yī)保）參保財政補助和困難群眾分類資助參保政策。按我市同期居民醫(yī)保個人繳費標準，對特困人員、孤兒給予全額資助，對低保對象、防止返貧監(jiān)測對象給予75%的定額資助。資助對象中，同時具備兩種或兩種以上資助條件的人員按照就高不就低的原則（按資助比例最高身份類別標準給予資助），只享受一種資助政策。

第九條 各區(qū)縣人民政府要落實參保主體責任，做好全民參保登記，重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作，適應人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

第十條 促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，對參保人員實施公平適度保障。鞏固大病保險保障水平，對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

第四章 夯實醫(yī)療救助托底保障

第十一條 明確醫(yī)療救助費用保障范圍。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度確定的基金支付范圍，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應符合基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

第十二條 普通門診救助。對特困人員、孤兒在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，給予全額救助，年度救助限額為500元。

第十三條 合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），其中特困人員、孤兒、低保對象不設起付標準，防止返貧監(jiān)測對象的起付標準為我市上年居民人均可支配收入的5%，低保邊緣家庭成員起付標準為10%，因病致貧重病患者起付標準為25%。統(tǒng)籌門診特殊疾病和住院救助保障，門診特殊疾病和住院醫(yī)療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（或職工補充醫(yī)療保險）等報銷后個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含門診特殊疾病、住院、單行支付藥品和高值藥品醫(yī)療費用）超過起付標準以上的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例進行救助，其中，特困人員、孤兒給予全額救助；低保對象救助比例為70%，防止返貧監(jiān)測對象救助比例為65%，年度救助限額為12000元；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%，年度救助限額為8000元。

第十四條 傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標準的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，傾斜救助年度限額為15000元。

第十五條 困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍，避免重復救助。

第五章 規(guī)范醫(yī)療救助服務管理

第十六條 醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療救助協(xié)同部門要穩(wěn)妥推動建立規(guī)范、便捷、高效、安全的數(shù)據(jù)推送和信息交換機制，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。根據(jù)困難群眾家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔等情況合理確定綜合救助水平。積極引導個人和其他組織等社會力量參與救助保障，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫(yī)療保障的有益補充。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規(guī)開展慈善活動，設立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發(fā)揮補充救助作用。指導慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。

第十七條 建立主動發(fā)現(xiàn)機制，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺、低收入人口動態(tài)監(jiān)測信息平臺和民政社會救助信息平臺，做好因病致貧和因病返貧雙預警風險監(jiān)測，對基本醫(yī)保參保對象實施動態(tài)監(jiān)測、主動發(fā)現(xiàn)、信息共享、精準救助。強化高額醫(yī)療費用支出預警，各級醫(yī)療保障部門要將基本醫(yī)保參保對象中，個人年度累計自付醫(yī)療費用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。各級民政、鄉(xiāng)村振興部門應及時對其家庭收支等情況進行監(jiān)測，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應救助對象，并及時推送至同級醫(yī)療保障部門動態(tài)做好標識，按規(guī)定落實醫(yī)療保障待遇。建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，各級民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時開展認定工作，動態(tài)管理認定信息，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍，增強救助時效性。已認定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫(yī)療救助。

第十八條 簡化申請、審核、救助金給付流程，對已經(jīng)認定且有明確身份標識的6類救助對象，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務便利性，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務。

第十九條 對因特殊原因無法實現(xiàn)“一單制”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的符合條件的救助對象，其醫(yī)療救助費用可申請手工方式進行救助。

第二十條 推動三重制度服務融合，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺，加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務內(nèi)容，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。

第二十一條 發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

第二十二條 加強救助對象就醫(yī)行為引導，有序推進分級診療制度建設，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，引導救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，引導救助對象、定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，合理控制醫(yī)保目錄外費用占比，嚴控不合理醫(yī)療費用支出。在全市范圍內(nèi)選取部分符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療救助服務。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算等服務，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行我市救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第六章 基金籌集和管理

第二十三條 基金來源：

（一）中央、省和市級財政安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金；

（二）中央、省、市安排的專項彩票公益金支持城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金；

（三）區(qū)縣財政預算安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金；

（四）社會捐贈、社會捐助中用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的資金；

（五）其他資金。

第二十四條 市、區(qū)縣應將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金納入財政預算，專款專用。各級財政根據(jù)戶籍人口數(shù)、醫(yī)療救助對象數(shù)量、資金支出和籌集情況等因素，在年初預算中合理安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金。

第七章 監(jiān)督與管理

第二十五條 統(tǒng)一協(xié)議管理，強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，加強醫(yī)療保障費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。

第二十六條 醫(yī)療保障、財政、審計等部門要加強對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金使用情況的監(jiān)督檢查，接受社會、群眾的監(jiān)督。對虛報冒領(lǐng)、擠占挪用等違法違紀行為依照有關(guān)法律法規(guī)嚴肅處理。

第八章 組織保障

第二十七條 加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各區(qū)縣要強化執(zhí)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助政策落地、待遇落實、群眾得實惠。加強醫(yī)療救助基金預算管理，落實各級政府對醫(yī)療救助的投入保障責任。加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，及時回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第二十八條 建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進基本醫(yī)保、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好各項醫(yī)療保障政策。民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象的身份認定、數(shù)據(jù)推送等工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對象監(jiān)測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二十九條 強化基層服務能力建設。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，重點加強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，推動在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）設立醫(yī)保服務窗口。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫(yī)療保障隊伍建設，充實經(jīng)辦、服務、監(jiān)管等人員配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)、慈善組織、社會工作服務機構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務。大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和醫(yī)療保障業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層醫(yī)療保障隊伍。

第九章 附則

第三十條 本辦法自2022年9月1日起施行，有效期5年。《瀘州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)瀘州市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的通知》（瀘市府辦發(fā)〔2017〕113號）同時廢止。我市原有關(guān)政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家和省有新的規(guī)定，從其規(guī)定。

二、瀘州大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）普通門診救助。對特困人員、孤兒在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，給予全額救助，年度救助限額為500元。

例如：特困人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的普通門診費用為400元，其中，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用為350元，非政策范圍內(nèi)的費用為50元（不予報銷或救助），則該救助對象救助金額為350元，個人自付50元。

（二）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），其中，特困人員、孤兒、低保對象不設起付標準，防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的起付標準分別為我市上年居民人均可支配收入（2021我市全年全體居民人均可支配收入31150元）的5%、10%、25%。統(tǒng)籌門診特殊疾病和住院救助保障，門診特殊疾病和住院醫(yī)療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（或職工補充醫(yī)療保險）等報銷后個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含門診特殊疾病、住院、單行支付藥品和高值藥品醫(yī)療費用）超過起付標準以上的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例進行救助，其中，特困人員、孤兒給予全額救助；低保對象救助比例為70%，防止返貧監(jiān)測對象救助比例為65%，年度救助限額為12000元；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%，年度救助限額為8000元。

（三）傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標準的部分（2022年我市防止返貧監(jiān)測收入標準為6800元），給予傾斜救助，救助比例為50%，傾斜救助年度限額為15000元。

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