本溪大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年本溪大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、本溪大病救助政策規(guī)定

本溪市人民政府辦公室關于健全本溪市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案

各自治縣、區(qū)人民政府，本鋼，市政府各委辦局、直屬機構：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《遼寧省人民政府辦公廳關于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號）精神，進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，完善醫(yī)療救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，現結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，筑牢民生保障底線，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)療保險、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。結合我市實際，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度，加大財政資金投入力度，增強醫(yī)療救助托底保障能力。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍

（一）及時精準確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保邊緣家庭成員以及納入農村易返貧致貧監(jiān)測范圍的人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。因病致貧重病患者資格認定應嚴格執(zhí)行省民政部門制定的因病致貧重病患者認定條件。進一步夯實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一規(guī)范市域內醫(yī)療救助對象范圍，對符合規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

三、強化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予全額資助；對低保對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分暫給予全額資助，鞏固脫貧攻堅成果過渡期內，按照省里統(tǒng)一部署由全額資助適時調整為定額資助；2023年起，對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費的60%給予定額資助。原則上醫(yī)療救助對象等困難群眾參加我市基本醫(yī)療保險享受相應的資助參保政策和三重制度綜合保障。為適應人口流動和參保需求變化，確保困難群眾及時參保、應保盡保，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的異地長期居住困難群眾可辦理異地安置備案，享受市內同等居民醫(yī)保和醫(yī)療救助待遇。因特殊原因在異地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的困難群眾由各縣區(qū)財政資助參保，個人繳費部分由身份認定所在縣區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定給予核銷；其合規(guī)醫(yī)療費用納入我市醫(yī)療救助保障范圍，由醫(yī)療救助經辦部門按規(guī)定給予報銷。

（三）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強補充醫(yī)療保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒的傾斜支付政策，持續(xù)提高職工大額醫(yī)療費用補助的保障能力。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。2023年1月起，城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、孤兒、返貧致貧人口和監(jiān)測幫扶對象的大病保險支付比例由70%提高到75%。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

（四）明確救助費用保障范圍。堅持�；�，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用（不含門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥保障及普通門診費用）。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；踞t(yī)保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用，符合政策規(guī)定的乙類藥品、診療項目和醫(yī)用耗材等個人先行自付費用，門診特慢病限額以上合規(guī)醫(yī)療費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，不自行制定或變通擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

（五）合理確定醫(yī)療救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實行按費用救助模式�；揪戎鷪�(zhí)行全省統(tǒng)一年度救助限額、起付標準和救助比例等待遇標準，根據基金籌資水平和運行情況，實行動態(tài)調整。自2023年1月起，基本救助年度救助限額按2萬元執(zhí)行；對低保對象、特困人員、孤兒取消起付標準，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別按2000元、5000元執(zhí)行；低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

對救助對象經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。市醫(yī)療保障部門會同市財政、民政和鄉(xiāng)村振興部門根據醫(yī)療救助基金籌資水平和運行情況，合理確定并實行動態(tài)調整不同類別救助對象傾斜救助待遇標準，加強與基本救助政策銜接。自2023年1月起，傾斜救助對特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員不設年度救助限額，因病致貧重病患者年度救助限額按2萬元執(zhí)行；對特困人員、孤兒等重點救助對象不設起付標準，低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別按3000元、3000元和10000元執(zhí)行；特困人員、孤兒救助比例為100%，低保對象救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。對特困人員、孤兒、低保對象等生活困難的嚴重精神障礙患者因精神疾病在定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的合規(guī)的醫(yī)療費用，繼續(xù)實行按住院床日給予定額救助，按床日定額救助計入醫(yī)療救助年度最高支付限額。低保邊緣家庭成員等其他困難群眾因精神疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（六）統(tǒng)籌完善托底保障措施。推動定點醫(yī)療機構通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。落實農村易返貧致貧監(jiān)測范圍內人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內，返貧致貧人口和監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內人口的醫(yī)療救助待遇，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相關規(guī)定執(zhí)行，其中，返貧致貧人口和監(jiān)測幫扶對象參照執(zhí)行低保對象的參保資助和醫(yī)療救助待遇政策執(zhí)行；其他監(jiān)測范圍內人口參照執(zhí)行低保邊緣家庭成員的參保資助和醫(yī)療救助待遇政策執(zhí)行；在鄉(xiāng)村振興部門防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍外的脫貧人口不再享受醫(yī)療救助待遇。具有多種身份的人員，執(zhí)行可享受的最高醫(yī)療救助待遇，不得重復享受。在不斷增強三重制度綜合保障能力的同時，避免過度保障。

（七）完善醫(yī)療救助資金管理。各級財政部門按規(guī)定做好資金支持，并將醫(yī)療救助資金納入同級財政預算。自2023年起，資助參保資金由市以上醫(yī)療救助資金承擔，不足部分由各縣區(qū)配套；基本醫(yī)療救助資金和傾斜救助資金由市以上和各縣區(qū)醫(yī)療救助資金共同承擔，根據上年度醫(yī)療救助資金結余情況、本年度市以上醫(yī)療救助資金撥付情況、各縣區(qū)各類別醫(yī)療救助對象上年度基本醫(yī)療救助費用發(fā)生情況和費用增長率以及當年醫(yī)療救助政策變化情況確定當年全市所需醫(yī)療救助資金總額、市以上醫(yī)療救助資金各縣區(qū)分配比例和各縣區(qū)配套醫(yī)療救助資金額度。納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口資助參保資金、基本醫(yī)療救助資金和傾斜救助資金由各縣區(qū)財政承擔。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（八）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。嚴格執(zhí)行遼寧省因病致貧和因病返貧監(jiān)測預警標準，并及時動態(tài)調整。

因病返貧風險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風險監(jiān)測范圍為因病返貧風險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。對以上兩類監(jiān)測對象年度內個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費用進行動態(tài)監(jiān)測并及時預警。因病返貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5000元，參加居民醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準為2萬元，參加職工醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5萬元。預警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預警信息中應包括監(jiān)測對象基本信息和個人負擔醫(yī)療費用構成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據預警信息和工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應的救助、幫扶措施；醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實醫(yī)保扶貧傾斜政策。

（九）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員、孤兒的，直接獲得醫(yī)療救助。加快推進建立健全醫(yī)療救助對象、返貧致貧人口和監(jiān)測幫扶對象等困難群眾信息交換共享機制，加快實現民政救助信息系統(tǒng)、扶貧監(jiān)測信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現包括低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口在內的所有困難群眾住院直接可給予醫(yī)療救助。各級民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)療保障部門要加強工作銜接，簡化優(yōu)化流程，做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象、因病致貧重病患者、納入易返貧致貧監(jiān)測范圍人口身份認定、依申請救助和信息共享等工作。對參加基本醫(yī)療保險的因病致貧重病患者自申請救助之日前12個月內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一次性醫(yī)療救助。要強化醫(yī)療救助與其他社會救助、慈善救助的綜合協(xié)同保障，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（十）積極發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，引導各類慈善組織和其他公益類社會組織設立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯網個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，實施綜合保障。

（十一）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。加強政府指導和政策支持，鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產品，將基本醫(yī)保目錄內個人負擔較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，并在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規(guī)范經辦管理服務

（十二）全面推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。加快推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數據歸口管理。完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理和考核辦法，推動定點醫(yī)療機構落實費用管控主體責任。加強基金監(jiān)管和稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，嚴厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。

（十三）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地外出就醫(yī)救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定外出就醫(yī)的救助對象，執(zhí)行我市醫(yī)療保障和醫(yī)療救助政策。未按規(guī)定外出就醫(yī)的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

八、強化組織保障

（十四）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。各縣區(qū)、各部門要將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。要抓好責任落實，完善制度機制，細化政策措施，并做好基金預算調整、經辦程序優(yōu)化、信息系統(tǒng)完善等準備工作，確保2023年1月起全面實施。要結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。要監(jiān)測政策實施情況，重大問題及時報送市醫(yī)保局。

（十五）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策，配合財政部門做好醫(yī)療救助資金管理。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象身份認定，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定，與醫(yī)療保障等部門共享相關信息，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持和醫(yī)療救助資金管理。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享，做好返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象和納入易返貧致貧監(jiān)測范圍的貧困人口等身份認定和提供或錄入參保信息工作。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十六）加強預算管理。財政部門和醫(yī)保部門要密切配合，在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)療機構費用及時結算。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。

（十七）加強能力建設。各縣區(qū)、各部門要加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍。

我市以往相關政策規(guī)定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。今后國家、省有新規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。

二、本溪大病醫(yī)保報銷范圍比例

對救助對象經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。市醫(yī)療保障部門會同市財政、民政和鄉(xiāng)村振興部門根據醫(yī)療救助基金籌資水平和運行情況，合理確定并實行動態(tài)調整不同類別救助對象傾斜救助待遇標準，加強與基本救助政策銜接。自2023年1月起，傾斜救助對特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員不設年度救助限額，因病致貧重病患者年度救助限額按2萬元執(zhí)行；對特困人員、孤兒等重點救助對象不設起付標準，低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別按3000元、3000元和10000元執(zhí)行；特困人員、孤兒救助比例為100%，低保對象救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。對特困人員、孤兒、低保對象等生活困難的嚴重精神障礙患者因精神疾病在定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的合規(guī)的醫(yī)療費用，繼續(xù)實行按住院床日給予定額救助，按床日定額救助計入醫(yī)療救助年度最高支付限額。低保邊緣家庭成員等其他困難群眾因精神疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

三、本溪大病救助相關文章分享