本溪市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法(試行)
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(遼政發(fā)〔2019〕12號(hào))以及《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(遼醫(yī)�！�2019〕18號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱“大病保險(xiǎn)”)是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)�！�)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
第三條 大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全體參保居民。
第四條 實(shí)施大病保險(xiǎn)的基本原則
(一)政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。
(二)市級(jí)統(tǒng)籌，保本微利。
(三)責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策的制定以及大病保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施和監(jiān)督管理;承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司(以下簡稱“承辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作;各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)共同做好大病保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用同步即時(shí)結(jié)算。
第二章 費(fèi)用籌集
第六條 大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)一從居民醫(yī)�；鹬谢I集，參保的城鄉(xiāng)居民不另行繳費(fèi)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議明確資金撥付時(shí)間和頻次等事宜。
第七條 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門和市財(cái)政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第三章 保障范圍
第八條 大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。
第九條 大病保險(xiǎn)按國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》規(guī)定執(zhí)行。年度內(nèi)參保居民發(fā)生超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用和國家、省政策規(guī)定應(yīng)由大病保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡稱“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”)，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定比例支付。
第四章 保障水平
第十條 大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按照上一年度本市城鄉(xiāng)居民家庭人均可支配收入的50％確定。
第十一條 按照“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”方式，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民住院、門診統(tǒng)籌、門診特殊病及門診特病供藥等經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后應(yīng)由個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)自付部分費(fèi)用)累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線以上的，由大病保險(xiǎn)資金按以下比例給予支付。
（一）0-5萬元(含5萬元)，支付比例為60%;
（二）5萬元-10萬元(含10萬元)，支付比例為65％；
（三）10萬元以上的部分，支付比例為70％；
（四）未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的支付比例統(tǒng)一為30%。
第十二條 建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、低收入家庭成員等貧困人口大病保險(xiǎn)起付線統(tǒng)一降低50%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)支付比例為70%(未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的除外)。
患急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等重大疾病的0至14周歲（含14周歲）兒童，大病保險(xiǎn)起付線降低50%，起付線以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例為70%(未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的除外)。
0-7歲兒童人工耳蝸、18周歲以下人員低苯丙氨酸奶粉等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》不一致的藥品、診療設(shè)施服務(wù)項(xiàng)目全部納入大病保險(xiǎn)支付范圍，支付比例和限額按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限額。
第十四條 建立大病保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例由市醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況及大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并及時(shí)公布。
第五章 就醫(yī)及結(jié)算
第十五條 大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為大病保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十六條 參保居民持社會(huì)保障卡或身份證就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，應(yīng)由大病保險(xiǎn)資金支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，承辦機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由參保居民與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
第十七條 參保居民因急診、急救、域外就醫(yī)等原因無法實(shí)現(xiàn)就醫(yī)直接結(jié)算的，需個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的結(jié)算手續(xù)，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，如確需異地醫(yī)療核查或情況復(fù)雜的辦結(jié)時(shí)間可適當(dāng)延長。
第六章 承辦機(jī)構(gòu)的確定
第十八條 市醫(yī)療保障行政部門代表市政府依法招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為承辦機(jī)構(gòu)，以合同和服務(wù)協(xié)議形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),合作期限不低于3年，超過5年須重新招標(biāo)確定承辦機(jī)構(gòu)。合作期滿前6個(gè)月開始下一輪招投標(biāo)工作。
第十九條 參與本市大病保險(xiǎn)投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
(一)符合銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；
(二)在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;
(三)商業(yè)保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)或子公司參與本市大病保險(xiǎn)投標(biāo)應(yīng)得到公司總部授權(quán)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；
(四)配備一定數(shù)量具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；
(五)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，能夠?qū)崿F(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算；
(六)市醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)確定的其它條件。
第二十條 經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門同意，兩個(gè)以上商業(yè)保險(xiǎn)公司、同一公司不同分支機(jī)構(gòu)或子公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以一個(gè)投標(biāo)人的身份投標(biāo)大病保險(xiǎn)。
同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司投標(biāo)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不得超過一家，同一集團(tuán)不同子公司組成單個(gè)投標(biāo)聯(lián)合體的除外。
第七章 承辦管理
第二十一條 大病保險(xiǎn)實(shí)行合同和服務(wù)協(xié)議管理。市醫(yī)療保障行政部門與承辦機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年，連續(xù)二次及以上中標(biāo)的，可以簽訂3-5年較長期限的合同；在合同框架內(nèi)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方經(jīng)辦規(guī)程等內(nèi)容，服務(wù)協(xié)議期限為一年。服務(wù)協(xié)議期間如遇重大政策調(diào)整，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商后，簽訂補(bǔ)充協(xié)議明確相關(guān)事宜。
第二十二條 承辦機(jī)構(gòu)要建立和完善大病保險(xiǎn)支付結(jié)算管理信息系統(tǒng)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用一站式結(jié)算。
第二十三條 承辦機(jī)構(gòu)要將簽訂合同和服務(wù)協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。因違反合同和服務(wù)協(xié)議約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，醫(yī)療保障行政部門可提前終止或解除合同，并依法追究承辦機(jī)構(gòu)責(zé)任。
第二十四條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)配備具有明確標(biāo)識(shí)的獨(dú)立柜臺(tái)或?qū)Ｂ毞⻊?wù)人員，具備政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理、異地就醫(yī)結(jié)算和費(fèi)用核查等服務(wù)能力，為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷服務(wù)。
第二十五條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高管理專業(yè)化水平；應(yīng)配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門對(duì)大病保險(xiǎn)人員進(jìn)行醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估等方式積極開展醫(yī)療費(fèi)用管控，與醫(yī)療保障部門協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，降低醫(yī)療費(fèi)用，防范醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
第二十六條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好參保居民個(gè)人信息安全保護(hù)，防止信息外泄和濫用，同時(shí)應(yīng)當(dāng)提供信息交換和數(shù)據(jù)共享服務(wù)。
第八章 資金管理
第二十七條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療保障部門規(guī)定設(shè)立大病保險(xiǎn)資金賬戶，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專賬核算，�？顚Ｓ�。
第二十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本辦法第六條規(guī)定，即按市醫(yī)療保障行政部門與承辦機(jī)構(gòu)簽訂的保險(xiǎn)合同中明確資金撥付時(shí)間和頻次撥付大病保險(xiǎn)資金至承辦機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)資金賬戶。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金的支付應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的條件，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)公司成本率、盈利率，實(shí)行大病保險(xiǎn)超額結(jié)余及政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
承辦機(jī)構(gòu)成本率、盈利率控制在國家規(guī)定比例范圍以內(nèi)，具體由市醫(yī)療保障行政部門在大病保險(xiǎn)承辦權(quán)招標(biāo)文件中明確。結(jié)余超過規(guī)定比例以上部分結(jié)轉(zhuǎn)至下年大病保險(xiǎn)基金。因醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按保險(xiǎn)協(xié)議和合同約定處理，非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第三十條 醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金收支運(yùn)行情況的監(jiān)督管理和信息公開;財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金管理情況的監(jiān)督檢查;保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)監(jiān)管。
第九章 附則
第三十一條 建立醫(yī)療保障部門與各相關(guān)部門、承辦機(jī)構(gòu)合作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制和聯(lián)席會(huì)議制度。在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面加強(qiáng)銜接，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)。
第三十二條 本辦法(試行)由本溪市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十三條 本辦法(試行)自2020年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)相關(guān)政策同時(shí)廢止。
