威海大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年威海大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、威海大病救助政策規(guī)定

威海市人民政府辦公室關(guān)于完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見

威政辦發(fā)〔2022〕15號

各區(qū)市人民政府，國家級開發(fā)區(qū)管委，綜保區(qū)管委，南海新區(qū)管委，市政府各部門、單位：

為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障工作，筑牢防范群眾因病致貧返貧底線，推進共同富裕先行區(qū)建設(shè)，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號），結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就完善我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出如下意見。

一、總體目標(biāo)

以思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，全面落實國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助、盡力而為、量力而行，確保重特大疾病醫(yī)療保障工作持續(xù)健康發(fā)展。聚力健全長效保障機制，持續(xù)加固基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱“三重制度”）綜合保障功能，積極促進“三重制度”與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展，確保困難群眾不因病致貧返貧。著力構(gòu)建便民高效的經(jīng)辦服務(wù)體系，堅持以困難群眾需求為導(dǎo)向，大力提升服務(wù)能力，不斷優(yōu)化服務(wù)機制，確保重特大疾病醫(yī)療保障工作的時效性、便利性。

二、增強“三重制度”保障合力

堅持以增強制度綜合保障合力為導(dǎo)向，著力補齊“三重制度”短板，優(yōu)化完善制度內(nèi)容，加強制度互補銜接，持續(xù)提升保障能力。

（一）完善基本醫(yī)保主體保障功能。堅持公平適度原則，優(yōu)化職工和居民醫(yī)療保險政策，2022年建立基本醫(yī)保門診共濟保障機制，并逐步提高保障水平。嚴格落實待遇清單制度，糾正保障過度和保障不足的問題，建立保障內(nèi)涵明確、支付邊界清晰的待遇保障政策體系。全面落實居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對救助對象參加居民基本醫(yī)保個人繳費部分給予分類資助，確保應(yīng)保盡保，其中對特困人員（孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參照特困人員享受待遇，下同）按二檔繳費標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象按一檔繳費標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。資助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和我市實際情況適時調(diào)整。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（二）增強大病保險梯次減負功能。穩(wěn)步提高大病保險待遇水平，切實發(fā)揮好補充保障作用。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口納入大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，按參保類型實行相應(yīng)傾斜支付政策，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（含住院費用、職工門診慢特病費用、居民特定門診慢特病費用、高值藥品費用）起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為9000元，9000元以上（含）、10萬元以下的部分，職工和居民醫(yī)保分別給予75％、65％補償；10萬元以上（含）、30萬元以下的部分，職工醫(yī)保統(tǒng)一給予85％補償，居民醫(yī)保分段執(zhí)行：10萬元以上（含）、20萬元以下的部分給予70％補償，20萬元以上（含）、30萬元以下的部分給予75％補償；30萬元以上（含）的部分，職工和居民醫(yī)保分別給予95%、80%補償，補償費用均不設(shè)定最高支付限額。職工和居民醫(yī)保大病保險特藥費用均不設(shè)起付線，支付比例統(tǒng)一為80%，年度最高支付限額40萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障功能

1.明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”）。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助�？h級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

2.明確救助費用保障范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用、高值藥品費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后政策范圍內(nèi)個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用（以下統(tǒng)稱“政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用”）納入醫(yī)療救助范圍。救助對象的住院和門診慢特病費用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

3.分類分層確定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用部分按70%比例救助，年度累計救助限額7萬元；對“三重制度”保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過5000元的部分按70%比例給予再救助，年度累計救助限額2萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過3000元的部分按50%比例給予救助，年度累計救助限額1萬元；對“三重制度”保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過1萬元的部分按70%比例給予再救助，年度累計救助限額1萬元。救助待遇根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和我市實際情況適時調(diào)整。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

4.建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助，具體認定辦法由市民政局會同市醫(yī)保局等相關(guān)部門根據(jù)省統(tǒng)一規(guī)定確定。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過1萬元的部分，按60%的比例給予救助，年度累計救助限額5萬元。政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用可追溯至申請之月前12個月，一次身份認定享受一個醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個年度內(nèi)不得重復(fù)申請。（市民政局、市醫(yī)保局牽頭，市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（四）健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。加強高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。強化醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人累計負擔(dān)超過全省上年度居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個人累計負擔(dān)超過全省上年度居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測機制。依托省醫(yī)保局統(tǒng)一下發(fā)的預(yù)警監(jiān)測人員信息，民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保等部門加強溝通，建立健全主動發(fā)現(xiàn)、動態(tài)監(jiān)測、信息共享、精準(zhǔn)幫扶機制，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍，確保應(yīng)助盡助。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局按照職責(zé)分工負責(zé)）

三、增強社會力量的綜合幫扶作用

（一）引導(dǎo)慈善力量積極參與救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立重特大疾病救助項目，積極開展慈善救助，建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，推進慈善救助與政府救助有效銜接。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行“陽光救助”。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索罕見病患者等特殊群體用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險等資源，增強綜合保障合力。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、威海銀保監(jiān)分局、市稅務(wù)局按照職責(zé)分工負責(zé)）

（二）支持發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險。積極開展職工醫(yī)療互助，強化對罹患重大疾病職工的幫扶作用。支持引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，滿足群眾多元化保障需求，鼓勵在產(chǎn)品定價、賠付政策等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜，減輕困難群眾就醫(yī)負擔(dān)。（市總工會、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、威海銀保監(jiān)分局按照職責(zé)分工負責(zé)）

四、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平

（一）完善一體化經(jīng)辦服務(wù)機制。深入構(gòu)建貫通市、縣、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進救助事務(wù)“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，積極拓寬服務(wù)渠道，最大化實現(xiàn)事項網(wǎng)上辦、掌上辦，為救助對象提供更加便利高效的服務(wù)。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，發(fā)揮鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。優(yōu)化救助對象參保繳費方式，健全參保信息核對機制，確保其不漏保、不脫保、不斷保。深入推進救助對象各項醫(yī)療保障待遇“一站式”結(jié)算，不斷提高待遇享受的及時性和便利性。加強部門協(xié)同，細化完善救助服務(wù)事項清單，完善經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，強化信息支撐能力建設(shè)，確保救助對象信息及時有序共享，不斷增強管理服務(wù)的精細化水平。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（二）提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，促進合理就醫(yī)。深入落實經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院“先診療后付費”、免交住院押金等優(yōu)惠政策。強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任，加強對醫(yī)療費用監(jiān)控和醫(yī)保基金使用的稽查審核，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確�；鸢踩�；嚴控不合理費用支出，減輕救助對象負擔(dān)。加強基金預(yù)算管理，強化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，明晰市縣兩級財政事權(quán)責(zé)任，確保醫(yī)療救助補助資金足額到位、使用高效。（市衛(wèi)生健康委、市財政局、市醫(yī)保局按照職責(zé)分工負責(zé)）

五、加強組織保障

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要把重特大疾病醫(yī)療保障工作作為保障和改善民生、實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與機制，將政策落實情況納入醫(yī)療救助工作績效評價，深入研究謀劃，精心安排部署，壓實工作責(zé)任，加強督導(dǎo)落實，確保高質(zhì)量完成各項任務(wù)。

（二）強化部門協(xié)同。建立重特大疾病醫(yī)療保障工作部門協(xié)調(diào)機制。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進“三重制度”綜合保障工作。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定，會同醫(yī)保等有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定，及時共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要做好資金支持保障。衛(wèi)生健康部門要強化醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。銀保監(jiān)部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的監(jiān)測和身份認定，加強信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。要注重加強各項保障政策和措施之間的統(tǒng)籌聯(lián)動，增強工作的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，確保政策措施落地見效。

（三）強化宣傳引導(dǎo)。各級各有關(guān)部門、單位要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，認真總結(jié)典型經(jīng)驗和有效做法，大力宣傳推廣，凝聚社會共識，調(diào)動各方積極性。要密切跟蹤各項工作推進情況，廣泛聽取意見，及時優(yōu)化完善，為重特大疾病醫(yī)療保障工作順利推進創(chuàng)造良好條件。

本意見自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。以往規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。今后國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、威海大病醫(yī)保報銷范圍比例

穩(wěn)步提高大病保險待遇水平，切實發(fā)揮好補充保障作用。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口納入大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，按參保類型實行相應(yīng)傾斜支付政策，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（含住院費用、職工門診慢特病費用、居民特定門診慢特病費用、高值藥品費用）起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為9000元，9000元以上（含）、10萬元以下的部分，職工和居民醫(yī)保分別給予75％、65％補償；10萬元以上（含）、30萬元以下的部分，職工醫(yī)保統(tǒng)一給予85％補償，居民醫(yī)保分段執(zhí)行：10萬元以上（含）、20萬元以下的部分給予70％補償，20萬元以上（含）、30萬元以下的部分給予75％補償；30萬元以上（含）的部分，職工和居民醫(yī)保分別給予95%、80%補償，補償費用均不設(shè)定最高支付限額。職工和居民醫(yī)保大病保險特藥費用均不設(shè)起付線，支付比例統(tǒng)一為80%，年度最高支付限額40萬元。

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