為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年濟寧大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、濟寧大病救助政策規(guī)定
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實 施 方 案
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號），進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，經(jīng)市政府同意，提出如下實施方案。
一、總體要求
以思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障作用，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)助盡助。
堅持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧。
堅持公平統(tǒng)一，規(guī)范高效，2023年在市域范圍內(nèi)實現(xiàn)救助范圍、救助標準、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。
堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、明確醫(yī)療救助對象范圍
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難居民和職工，按照救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶），以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助�？h級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）
三、分類確定醫(yī)療救助對象參保資助范圍和標準
困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。醫(yī)療救助基金對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象參加本市居民基本醫(yī)保個人繳費部分實行分類資助。
（一）特困人員參加居民基本醫(yī)療保險，個人繳費部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助。
（二）低保對象參加居民基本醫(yī)療保險，個人繳費部分由醫(yī)療救助基金給予定額補貼，資助標準為每人每年300元，其余部分按照規(guī)定由各縣（市、區(qū)）財政負擔(dān)。
（三）返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象參加居民基本醫(yī)療保險，個人繳費部分醫(yī)療救助基金給予定額資助，資助標準為每人每年280元。上述人員中，屬于政策規(guī)定免繳費人群的，剩余的個人繳費部分由各縣（市、區(qū)）財政負擔(dān)；不屬于政策規(guī)定免繳費人群的，由參保人員先行足額繳納醫(yī)療救助基金補貼外的個人繳費部分。
上述救助對象年度中參加我市居民基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的參保資助政策，不設(shè)置待遇等待期，即時享受居民基本醫(yī)保待遇。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）
四、醫(yī)療救助保障范圍和標準
按照“先保險后救助”的原則，救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用（包括參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（含職工大額醫(yī)療補助，下同）等報銷后政策范圍內(nèi)個人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用（以下統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用），按規(guī)定全部納入救助保障范圍，住院和門診慢特病費用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風(fēng)險。醫(yī)療救助基金支付范圍應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，各縣（市、區(qū)）不得擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）
（一）特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用按70%比例救助，年度救助限額6萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）
（二）對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過3000元以上部分按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過1萬元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）
（三）因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助，執(zhí)行省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定的認定辦法。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過起付標準以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。起付標準由市醫(yī)保經(jīng)辦部門按照我市上年居民人均可支配收入的25%確定，在統(tǒng)計部門發(fā)布上年居民人均可支配收入當(dāng)月發(fā)布，次月起執(zhí)行。個人負擔(dān)費用可追溯至自申請之月前12個月（不含申請當(dāng)月），一次身份認定享受一個醫(yī)療年度救助待遇和申請年度救助限額，一個自然年度內(nèi)不得重復(fù)申請，救助時間區(qū)間不重疊計算。（市民政局、市醫(yī)保局牽頭，市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）
（四）醫(yī)療救助保障范圍不包含以下費用：
1. 醫(yī)保目錄中的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材個人首先自付費用；
2. 藥品、醫(yī)療服務(wù)項目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材超過醫(yī)保支付標準部分的費用；
3. 醫(yī)療保險目錄外由個人全額支付的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材的費用。
五、強化基本醫(yī)保和大病保險保障功能
（一）發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。進一步優(yōu)化居民和職工普通門診統(tǒng)籌制度，并根據(jù)醫(yī)�；鹬文芰�，逐步提高年度醫(yī)保支付限額。嚴格落實全省統(tǒng)一門診慢特病基本病種和認定標準，加大保障力度，著力減輕救助對象門診慢特病醫(yī)療費用負擔(dān)。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）
（二）增強大病保險減負作用。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險年度起付線分別比我市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低 50%，分段報銷比例提高 5 個百分點，取消大病保險年度最高支付限額；取消上述人員大病保險特藥起付線。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）
六、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機制。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人累計負擔(dān)超過全省上年居民人均可支配收入 50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個人累計負擔(dān)超過全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測機制。按照省醫(yī)保局每月通過山東省一體化大數(shù)據(jù)平臺下發(fā)的預(yù)警監(jiān)測人員信息，協(xié)同市民政局、市鄉(xiāng)村振興局做好風(fēng)險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時納入救助范圍，確保應(yīng)助盡助。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負責(zé)）
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（一）加快推進一體化經(jīng)辦。醫(yī)保經(jīng)辦部門要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，采取靈活多樣的參保繳費方式，確保救助人員應(yīng)保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問題。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，在實現(xiàn)救助對象市域內(nèi)三重制度綜合保障醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極推進省內(nèi)和跨省醫(yī)療費用結(jié)算“一站式”服務(wù)和“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）
（二）優(yōu)化救助申請審核程序。醫(yī)保經(jīng)辦部門要加強部門協(xié)同，優(yōu)化待遇申請、審核、救助金給付服務(wù)流程。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好與醫(yī)保部門的信息推送共享工作；醫(yī)保部門將相關(guān)部門推送的人員及時納入醫(yī)療救助范圍，精準落實待遇，并做好信息反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等。醫(yī)療救助經(jīng)辦實施細則由市醫(yī)保經(jīng)辦部門另行制定。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負責(zé)）
（三）提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，促進救助對象合理有序就醫(yī)。經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任，對救助對象應(yīng)優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)履行患者知情同意制度。可將救助對象醫(yī)保目錄范圍外費用占比納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議考核管理，減輕救助對象個人負擔(dān)。加強醫(yī)療費用監(jiān)控和醫(yī)�；鹗褂玫幕閷徍耍瑖烂C查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負擔(dān)情形；嚴厲打擊欺詐騙保等行為，確�；鸢踩咝ВS護群眾合法權(quán)益。（市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局分工負責(zé)）
八、積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障
（一）發(fā)展壯大慈善救助。動員社會力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險等資源，實施綜合保障。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、濟寧銀保監(jiān)分局分工負責(zé)）
（二）鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險。支持各級工會組織積極開展職工醫(yī)療互助，對困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個人負擔(dān)。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)探索實施與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業(yè)醫(yī)療保險，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。（市總工會、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、濟寧銀保監(jiān)分局分工負責(zé)）
九、強化組織保障
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將政策落實情況納入醫(yī)療救助工作績效評價。各縣（市、區(qū)）要落實主體責(zé)任，細化政策措施，規(guī)范保障范圍，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實，托住保障底線。要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
（二）加強部門協(xié)同。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好三重制度綜合保障。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定，會同醫(yī)保等有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定，及時共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要做好資金支持保障，及時將各級醫(yī)療救助資金撥付到醫(yī)療救助專戶（專賬）。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的繳費模式，做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的監(jiān)測和身份認定，加強信息共享。工會組織要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定，強化市、縣兩級財政事權(quán)責(zé)任，足額預(yù)算安排本級醫(yī)療救助補助資金。拓寬籌資渠道，做大醫(yī)療救助基金池子。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運行。
（四）加強基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)辦、掌辦等便民服務(wù)措施，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。
本實施方案自2023年1月1日起執(zhí)行，有效期至2027年12月31日，原執(zhí)行規(guī)定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。
二、濟寧大病醫(yī)保報銷范圍比例
（一）特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用按70%比例救助，年度救助限額6萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）
（二）對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過3000元以上部分按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過1萬元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）（三）因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助，執(zhí)行省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定的認定辦法。對經(jīng)認定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)費用超過起付標準以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。起付標準由市醫(yī)保經(jīng)辦部門按照我市上年居民人均可支配收入的25%確定，在統(tǒng)計部門發(fā)布上年居民人均可支配收入當(dāng)月發(fā)布，次月起執(zhí)行。個人負擔(dān)費用可追溯至自申請之月前12個月（不含申請當(dāng)月），一次身份認定享受一個醫(yī)療年度救助待遇和申請年度救助限額，一個自然年度內(nèi)不得重復(fù)申請，救助時間區(qū)間不重疊計算。
