咸陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年咸陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、咸陽大病救助政策規(guī)定

咸陽市重特大疾病醫(yī)療保險和救助管理辦法

(征求意見稿)

第一章 總  則

第一條  為進(jìn)一步完善我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，提高基金統(tǒng)籌層次及抗風(fēng)險能力，健全重點(diǎn)對象救助機(jī)制，建立防范因病致貧返貧長效機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號、709號）、陜西省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》（陜發(fā)〔2021〕16號）和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕24號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 醫(yī)療救助實(shí)行市級統(tǒng)籌，并遵循下列基本原則：

（一）全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一資助參保、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算方式、統(tǒng)一基金管理；

（二）實(shí)行屬地管理，分賬核算；

（三）救急、救難、公平、便捷；

（四）救助水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和財政承受能力相適應(yīng)；

（五）實(shí)行市域范圍內(nèi)基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障“一站式服務(wù)、一單制結(jié)算、一窗口辦理”；

（六）政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與。

第三條 醫(yī)療救助的總體要求：按照“先保險后救助”，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險和慈善專項(xiàng)捐贈救助及其他救助資金的有效銜接、合力保障，切實(shí)解決困難群眾因病致貧、因病返貧問題，努力實(shí)現(xiàn)困難群眾病有所醫(yī)的目標(biāo)。

第二章  醫(yī)療救助范圍和對象

第四條  醫(yī)療救助范圍：

（一）醫(yī)療救助對象為具有咸陽市戶籍人員，包含困難職工和城鄉(xiāng)居民；

（二）對困難救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分給予救助；

（三）對救助對象住院、門診就醫(yī)發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷或各類補(bǔ)充醫(yī)療保險等報銷后的個人自付費(fèi)用，給予適當(dāng)比例的救助。

（四）對經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)（含申請之日前自然年度內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用）仍然較重的，按程序申請審核通過后，給予二次救助。

第五條  根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助

（一）一類救助對象：特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）；

（二）二類救助對象：低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）；

（三）三類救助對象：發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，家庭年收入扣除政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用后，人均不超過當(dāng)?shù)?.5倍最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，且家庭財產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ县敭a(chǎn)條件的因病致貧重病患者。

具有多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)施救助。

縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應(yīng)類別實(shí)施救助。

第六條  下列情況產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予救助：

（一）打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘（精神或智力殘疾人自殺、自傷除外）；

（二）醫(yī)療美容、保健性質(zhì)理療；

（三）因交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)的；

（四）健康體檢、預(yù)防性疫苗等應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（五）在境外就醫(yī)的；

（六）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）或在非定點(diǎn)零售藥店自行購買藥品的；

（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予救助的情形。

第三章  醫(yī)療救助方式及標(biāo)準(zhǔn)

第七條 醫(yī)療救助采取資助參保、門診救助、住院救助相結(jié)合的方式進(jìn)行，救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象參保費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。嚴(yán)格執(zhí)行待遇清單制度，醫(yī)療救助的用藥范圍、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、結(jié)算有效期限、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)診、異地備案等，按照基本醫(yī)療保險和大病保險支付范圍和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實(shí)施公平適度保障。救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每年醫(yī)療救助基金籌集情況、困難群眾醫(yī)療需求等因素，建立籌資與待遇聯(lián)動調(diào)整機(jī)制。

（一）資助參保。按照當(dāng)年全省明確的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一類救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分給予全額資助；二類救助對象中的低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口給予定額資助，年度定額資助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會同財政部門確定。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期對醫(yī)療救助對象實(shí)行同繳同補(bǔ)，個人只需按規(guī)定繳納個人應(yīng)繳部分資金。

自然年度內(nèi)動態(tài)新增的各類困難人員納入下年度參保繳費(fèi)的資助范圍。

（二）門診救助。救助對象因患慢特病需要長期服藥或者患重特大疾病長期門診治療（含購藥）發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險或各類補(bǔ)充醫(yī)療保險等報銷后，對政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用給予一定比例救助。

1.一類救助對象患慢性病和重特大疾病后期門診治療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按100%比例救助，不設(shè)年度救助封頂線。

2.患慢性病需門診長期服藥。二類救助對象中的低保對象，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按70%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人5000元；其他救助對象按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用60%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人3000元。三類救助對象按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用50%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人2000元。

3.患重特大疾病后期門診治療。二類救助對象中的低保對象，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按70%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人15000元；其他救助對象按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用60%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人7000元。三類救助對象按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用50%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人5000元。

4.當(dāng)年門診救助金額已經(jīng)超出年度封頂線，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，可將門診和住院救助封頂線合并計(jì)算給予救助，但當(dāng)年累計(jì)救助金額不得超過門診加住院救助封頂線之和。

（三）住院救助。按照“先保險后救助”的原則，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險或各類補(bǔ)充醫(yī)療保險等報銷后，救助對象個人自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，常規(guī)住院或重特大疾病住院發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

1.一類救助對象常規(guī)住院或重特大疾病住院政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按100%比例救助，不設(shè)年度救助封頂線。

2.常規(guī)住院是指單次住院費(fèi)用未達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的。二類救助對象中的低保對象政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按70%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人30000元；其他救助對象政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按60%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人20000元。三類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用50%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人13000元。

3.重特大疾病住院是指單次住院費(fèi)用達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的。二類救助對象中低保對象政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按70%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人50000元；其他救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按60%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人40000元。三類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用50%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人30000元。

（四）二次救助。救助對象規(guī)范轉(zhuǎn)診且經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)（含申請之日前的本自然年度內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不含跨省、跨年度情況）仍然較重的，超過我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線的，超出部分按照50%比例給予傾斜救助，年度二次救助封頂線連同其他救助待遇累計(jì)為每人100000元。申請鑒定和救助流程參照醫(yī)后救助執(zhí)行。一類救助對象中的特困人員，按照三重制度綜合保障后仍有不足的，由救助供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)在控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)予以支持。

第七條 建立健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，執(zhí)行全省統(tǒng)一的參保人員監(jiān)測預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，對脫貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口中個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保大病保險起付線1萬元的，對城鄉(xiāng)居民中個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過全省上年度居民人均可支配收入線2.6萬元的，納入醫(yī)保部門的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測和救助范圍。加強(qiáng)對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，對民政、鄉(xiāng)村振興部門核實(shí)核準(zhǔn)身份的動態(tài)新增人員符合醫(yī)療救助條件的，做到及時預(yù)警、及時幫扶。申請鑒定和救助流程參照醫(yī)后救助執(zhí)行。

第八條 救助對象同時符合兩項(xiàng)以上救助條件的，按照就高不重復(fù)原則取其中一項(xiàng)核定救助金額。

第九條 救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別實(shí)施救助；在住院治療期間取得醫(yī)療救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對象類別實(shí)施救助。

第十條  救助身份隨參保地轉(zhuǎn)移，由參保地落實(shí)各項(xiàng)救助待遇，提高結(jié)算服務(wù)便利性。全省救助對象身份隨參保地身份轉(zhuǎn)移的，統(tǒng)籌區(qū)間予以互認(rèn)，由參保地實(shí)施救助。非本地戶籍參保對象申請醫(yī)后救助的，須持戶籍所在地民政部門相關(guān)認(rèn)定材料，到居住地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出書面申請。

第十一條 建立醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)療救助基金籌集使用按照《咸陽市醫(yī)療救助補(bǔ)助資金管理使用辦法》規(guī)定執(zhí)行。救助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局聯(lián)合市財政局根據(jù)每年資金籌集情況、困難群眾醫(yī)療需求、基本醫(yī)療保險或大病保險調(diào)整比例等因素調(diào)整完善，并將調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)及時向社會公布。

第十二條 積極開展慈善救助，發(fā)動社會力量參與醫(yī)療救助工作，政府鼓勵慈善公益組織每年從慈善募集資金中安排一定數(shù)額，對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重、家庭特別困難的醫(yī)療救助對象，給予慈善救助。

第四章   醫(yī)療救助程序

第十三條  資助參保程序

資助參保人員信息統(tǒng)一由省級各部門進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。年度醫(yī)保集中征收期，由各縣市區(qū)民政、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定資助參保人員信息，傳遞同級醫(yī)保部門，醫(yī)保部門比對去重后統(tǒng)一報送省醫(yī)保局。次年6月底前，各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向市級醫(yī)保部門申報資助參保資金，市級醫(yī)保部門匯總審核全市特殊人群資助參保人數(shù)、資助金額后報市財政部門，各縣市區(qū)財政承擔(dān)部分，直接上解市醫(yī)療救助基金財政專戶，統(tǒng)一由財政部門從市醫(yī)療救助基金財政專戶核撥到市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。

第十四條  門診救助和住院救助程序

全面建立依申請救助機(jī)制，暢通救助對象醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。

（一）“一站式”救助。一、二類救助對象持本人身份證、醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證或者社�？ǎ絽f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定，為救助對象提供醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，墊付應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的醫(yī)療費(fèi)用后，再與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，救助對象只需支付自付部分。

（二）零星救助。一、二類救助對象由于各種原因未能及時享受“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險或各類補(bǔ)充保險等報銷后，持本人身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及復(fù)印件）、社會保障卡、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)保結(jié)算單、本人（或監(jiān)護(hù)人）銀行賬號及相關(guān)材料向參保地所在縣（市區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政務(wù)大廳提出申請，辦理醫(yī)療救助零星救助。所需報銷資料、流程、時限等與基本醫(yī)保零星報銷保持一致。

（三）醫(yī)后救助。三類救助對象、符合條件的二次救助對象和因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定程序報銷后向參保居住所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出書面申請，填寫《咸陽市醫(yī)后救助申請審批表》，并提供家庭收入及財產(chǎn)狀況證明材料、委托授權(quán)書等，經(jīng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）調(diào)查、核實(shí)、公示后，由鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）報縣（市區(qū)）民政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。對突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦、及時審核�？h（市區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）初審意見和民政部門核對意見，根據(jù)需要可采取入戶調(diào)查、鄰里訪問、信函取證等方式，作出審批決定。對符合條件的進(jìn)行醫(yī)療救助，對不符合條件的，寫明原因并退回鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），由鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）通知申請人。

第十五條  鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）自收到困難群眾的醫(yī)后救助申請資料后，必須在5個工作日完成初審，村（社區(qū)）進(jìn)行公示，公示時間不少于5工作日，及時送縣（市區(qū)）民政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；縣民政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到上述資料后，在10個工作日內(nèi)完成審核審批工作，并將醫(yī)療救助金支付到救助對象提供的銀行賬號。

第十六條  三類救助對象其共同生活家庭成員范圍以及收入計(jì)算辦法參照我市城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象執(zhí)行。

第十七條 醫(yī)療費(fèi)用救助僅限發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的所在年度及次年度，救助政策按出院年度政策執(zhí)行。逾期未申請救助的視為自動放棄，不再給予救助。

第五章 醫(yī)療救助資金籌集和管理

第十八條  醫(yī)療救助基金來源：

（一）中央、省級財政補(bǔ)助資金；

（二）市、縣（市區(qū)）財政預(yù)算安排資金；

（三）社會捐贈資金；

（四）慈善會救助基金；

（五）醫(yī)療救助資金利息收入。

第十九條 醫(yī)療救助基金賬戶管理

（一）醫(yī)療救助嚴(yán)格按照省財政廳省醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助基金籌集機(jī)制有關(guān)問題的通知》（陜財辦社〔2020〕216號）規(guī)定，醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶（以下稱市級財政專戶），實(shí)行分賬核算、專項(xiàng)管理、�？顚Ｓ谩�

（二）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療救助基金支出戶，用于管理市級財政專戶撥入的醫(yī)療救助基金，包括每年撥入的醫(yī)療救助預(yù)撥款、周轉(zhuǎn)金和每月?lián)苋氲尼t(yī)療救助款；支付縣域外（跨市和跨�。┽t(yī)療救助款和縣（市區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助款。

（三）縣（市區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療救助基金支出戶，用于管理市醫(yī)療救助基金支出戶每月?lián)苋氲尼t(yī)療救助基金，支付縣域內(nèi)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助款和個人申請醫(yī)療救助款。

第二十條 醫(yī)療救助基金歸集

各級財政預(yù)算安排的醫(yī)療救助補(bǔ)助資金及其他來源用于醫(yī)療救助的資金，按規(guī)定納入市級醫(yī)療救助基金財政專戶統(tǒng)一管理。各縣（市區(qū)）應(yīng)承擔(dān)的財政補(bǔ)助資金由縣（市區(qū)）級財政部門負(fù)責(zé)上解市級醫(yī)療救助基金財政專戶。

第二十一條  醫(yī)療救助基金撥付

（一）建立醫(yī)療救助預(yù)付款制度，規(guī)范基金劃撥程序。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)療救助預(yù)付款，緩解其資金運(yùn)行壓力。醫(yī)療救助預(yù)付款的額度按照上年度實(shí)際費(fèi)用的25%確定，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年初測算后報市財政部門審批后劃入市醫(yī)療救助基金支出戶；市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照縣（市區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月實(shí)際平均支出核撥預(yù)付款，縣（市區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個月額度確定，測算及核撥情況同時抄送同級醫(yī)療保障局。醫(yī)療救助預(yù)付款專項(xiàng)用于困難群眾醫(yī)療救助結(jié)算，每年年末余額結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減預(yù)付款額度。

（二）醫(yī)療救助基金按自然年度結(jié)算，各縣（市區(qū)）分賬核算。各縣（市區(qū)）醫(yī)療救助基金收支當(dāng)年出現(xiàn)赤字的，缺口部分由市、縣財政部門協(xié)調(diào)解決。并于次年第一季度內(nèi)全額劃入市級醫(yī)療救助基金財政專戶。

第二十二條 醫(yī)療救助基金績效運(yùn)行監(jiān)控

（一）各級財政部門應(yīng)當(dāng)按照以支定收的原則，根據(jù)醫(yī)療救助對象人數(shù)、救助水平等因素科學(xué)合理編制醫(yī)療救助基金收支預(yù)算，納入同級人民政府財政預(yù)算管理；各級醫(yī)保部門要加快預(yù)算執(zhí)行，確保�？顚Ｓ�，加強(qiáng)績效評價，提高資金使用效率。

（二）各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布年度醫(yī)療救助基金的收支情況，醫(yī)療救助基金的管理和使用必須接受財政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，接受群眾監(jiān)督。

第六章 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第二十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定

全市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范圍，接受相關(guān)部門管理、監(jiān)督。協(xié)議簽訂范圍按照基本醫(yī)保簽訂范圍執(zhí)行，違規(guī)資金處理辦法按照基本醫(yī)�；鹛幜P辦法執(zhí)行。

第二十四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)

（一）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，遵守醫(yī)藥價格政策，控制救助對象自費(fèi)比例。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，對首診轉(zhuǎn)診的一類救助對象，市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

（二）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行醫(yī)療救助信息化管理，并與醫(yī)保信息平臺聯(lián)網(wǎng)，為指定的醫(yī)療救助對象同步辦理基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算，為救助對象提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。

（三）救助對象身份以醫(yī)保信息系統(tǒng)的身份信息為準(zhǔn)，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理住院或門診慢性病結(jié)算時，不再提供救助身份證明材料，只需出示本人身份證或醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡即可。

第二十五條 各級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月結(jié)束后10日內(nèi)，將上月墊付的醫(yī)療救助結(jié)算材料（“一站式”醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算匯總單及患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等）分別送至同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到上述材料之日起，當(dāng)月內(nèi)審核完畢，并將醫(yī)療救助資金支付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療救助資金，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算；縣（市區(qū)）級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療救助資金，由縣（市區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。

第七章 組織與實(shí)施

第二十六條 醫(yī)療救助實(shí)行縣（市區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)制，醫(yī)療保障部門是醫(yī)療救助的主管部門，負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助工作。按規(guī)定申請醫(yī)療救助金，配合財政部門做好醫(yī)療救助基金預(yù)算、決算，全面做實(shí)市級統(tǒng)籌，加強(qiáng)資金績效管理，提高救助資金使用效率。

第二十七條 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金預(yù)算安排，落實(shí)并撥付醫(yī)療救助相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)；對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十八條 民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定救助對象身份，核實(shí)核準(zhǔn)人員信息并及時推動醫(yī)保部門，做好與省級部門的工作銜接；配合醫(yī)保部門對發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用因病致貧患者進(jìn)行認(rèn)定，核實(shí)核準(zhǔn)信息并及時向醫(yī)保部門提供核對報告。支持慈善救助發(fā)展。

第二十九條 鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)對納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口進(jìn)行身份認(rèn)定，核實(shí)核準(zhǔn)人員信息并及時推動醫(yī)保部門，做好與省級部門的工作銜接。

第三十條 衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制救助對象政策范圍外個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用比例，推動落實(shí)基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)，提高服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療救助對象提供便捷的服務(wù)。落實(shí)經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院先診療后付費(fèi)制度，全面免除其住院押金。協(xié)助醫(yī)保部門指導(dǎo)、督促各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好結(jié)算系統(tǒng)改造。

第三十一條 稅務(wù)部門負(fù)責(zé)困難群眾基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作，對特殊困難人群開通參保繳費(fèi)“綠色通道”，確保應(yīng)保盡保。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對商保公司承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。工會負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。審計(jì)、監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療救助資金進(jìn)行監(jiān)督、檢查，確保資金規(guī)范使用。

第三十二條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)細(xì)化完善醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好系統(tǒng)對接、測試和結(jié)算工作。市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助對象人員信息管理、資助參保、基金管理、系統(tǒng)結(jié)算、待遇核發(fā)、業(yè)務(wù)咨詢等經(jīng)辦工作；協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助對象參保工作；做好醫(yī)療救助基金管理、費(fèi)用監(jiān)控和稽查審核等工作，確保基金安全高效、合理使用。

第三十三條 鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)三類救助對象申請醫(yī)后救助資料收集、初審和報送工作。落實(shí)公示制度。

第八章 法律責(zé)任

第三十四條  任何部門、單位和個人不得騙取、克扣、截留、擠占、挪用、貪污醫(yī)療救助基金，也不得將醫(yī)療救助基金用于平衡財政預(yù)算，違者除責(zé)令限期改正和如數(shù)歸還外，視情節(jié)輕重，追究其行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

第三十五條  騙取醫(yī)療救助金的，一經(jīng)查實(shí)即取消救助資格，責(zé)令退回其所領(lǐng)救助金，相關(guān)信息記入有關(guān)部門建立的誠信檔案，構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

第三十六條  醫(yī)療救助經(jīng)辦人員應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)療救助結(jié)算，濫用職權(quán)、玩忽職守、以權(quán)謀私、營私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

第三十七條  協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按規(guī)范用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予支付；造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，按有關(guān)規(guī)定處理，并依法追究相關(guān)責(zé)任。

第九章  附 則

第三十八條  本辦法自2023年1月1日起施行�！断剃柺嗅t(yī)療救助管理辦法》（咸政辦發(fā)〔2016〕114號）同時廢止。實(shí)施期間，國家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、咸陽大病醫(yī)保報銷范圍比例

門診救助。救助對象因患慢特病需要長期服藥或者患重特大疾病長期門診治療（含購藥）發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險或各類補(bǔ)充醫(yī)療保險等報銷后，對政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用給予一定比例救助。

1.一類救助對象患慢性病和重特大疾病后期門診治療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按100%比例救助，不設(shè)年度救助封頂線。

2.患慢性病需門診長期服藥。二類救助對象中的低保對象，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按70%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人5000元；其他救助對象按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用60%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人3000元。三類救助對象按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用50%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人2000元。

3.患重特大疾病后期門診治療。二類救助對象中的低保對象，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按70%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人15000元；其他救助對象按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用60%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人7000元。三類救助對象按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用50%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人5000元。

4.當(dāng)年門診救助金額已經(jīng)超出年度封頂線，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，可將門診和住院救助封頂線合并計(jì)算給予救助，但當(dāng)年累計(jì)救助金額不得超過門診加住院救助封頂線之和。

住院救助。按照“先保險后救助”的原則，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險或各類補(bǔ)充醫(yī)療保險等報銷后，救助對象個人自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，常規(guī)住院或重特大疾病住院發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

1.一類救助對象常規(guī)住院或重特大疾病住院政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按100%比例救助，不設(shè)年度救助封頂線。

2.常規(guī)住院是指單次住院費(fèi)用未達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的。二類救助對象中的低保對象政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按70%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人30000元；其他救助對象政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按60%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人20000元。三類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用50%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人13000元。

3.重特大疾病住院是指單次住院費(fèi)用達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的。二類救助對象中低保對象政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按70%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人50000元；其他救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元，政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按60%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人40000元。三類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，按政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用50%比例救助，年度累計(jì)救助封頂線每人30000元。

二次救助。救助對象規(guī)范轉(zhuǎn)診且經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)（含申請之日前的本自然年度內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不含跨省、跨年度情況）仍然較重的，超過我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線的，超出部分按照50%比例給予傾斜救助，年度二次救助封頂線連同其他救助待遇累計(jì)為每人100000元。申請鑒定和救助流程參照醫(yī)后救助執(zhí)行。一類救助對象中的特困人員，按照三重制度綜合保障后仍有不足的，由救助供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)在控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)予以支持。

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