為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年昆明大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、昆明大病救助政策規(guī)定
2022年8月31日，經(jīng)市人民政府同意，《昆明市貫徹落實(shí)云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施重點(diǎn)工作任務(wù)分工》（昆政辦〔2022〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)分工》）正式印發(fā)。為了便于各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各委辦局，各開(kāi)發(fā)（度假）區(qū)管委會(huì)，自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)昆明片區(qū)管委會(huì)，各直屬機(jī)構(gòu)，市屬企業(yè)及全市廣大人民群眾更好地理解《任務(wù)分工》的相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)就《任務(wù)分工》出臺(tái)的背景和主要內(nèi)容等方面解讀如下：
一、 出臺(tái)背景
2022年5月30日，省人民政府辦公廳印發(fā)《云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施》（云政辦發(fā)〔2022〕40號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《若干措施》），要求各州市人民政府加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化工作措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。為認(rèn)真貫徹落實(shí)《若干措施》要求，進(jìn)一步做好全市重特大疾病醫(yī)療保障，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)，亟待出臺(tái)《任務(wù)分工》，明確各有關(guān)部門職責(zé)，全面推進(jìn)困難群眾應(yīng)保盡保，落實(shí)困難群眾醫(yī)療救助，健全防范和化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，真正使《若干措施》落實(shí)落地。
二、 文件主要內(nèi)容
（一）明確了全市醫(yī)療救助對(duì)象范圍。按照《若干措施》要求，《任務(wù)分工》在全市原有4個(gè)救助群體的基礎(chǔ)上增加了6個(gè)，合并低收入救助對(duì)象之后共有9個(gè)救助群體。即：特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口（新增）、低保邊緣對(duì)象（新增）、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村防返貧致貧監(jiān)測(cè)人口（新增）、深度困難職工（新增）、因病致貧重病患者（新增）、相對(duì)困難職工（新增）、符合昆明市規(guī)定的其他特殊困難人員。
（二）提出了全市困難群眾應(yīng)保盡保措施。一是做好困難群眾參保工作。要求困難群眾依法參加基本醫(yī)保，確保基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象全覆蓋。二是資助困難群眾參加居民醫(yī)保。對(duì)特困人員給予全額資助，對(duì)二類人員給予定額資助。定額資助標(biāo)準(zhǔn)按照省有關(guān)部門確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（三）規(guī)范了全市救助內(nèi)容、救助比例和救助標(biāo)準(zhǔn)。（見(jiàn)表1）
表1 救助內(nèi)容、救助比例和救助標(biāo)準(zhǔn)
| 救助 內(nèi)容 | 救助對(duì)象 | 救助比例 | 救助標(biāo)準(zhǔn) | 備 注 |
| 特殊門診救助 | 特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村防返貧致貧監(jiān)測(cè)人口、深度困難職工、因病致貧重病患者、相對(duì)困難職工、符合昆明市規(guī)定的其他特殊困難人員。 | 享受慢性病、特殊病和協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診待遇的醫(yī)療救助對(duì)象，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的門診費(fèi)用給予一定比例的救助。其中，一類人員按照100%的比例救助。二類至四類人員按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的比例救助。 | 特殊慢性病每人每年最高救助限額2000元；特殊病和協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診年救助總額與重特大疾病住院年救助總額合并計(jì)算，累計(jì)不超過(guò)10萬(wàn)元。 | |
| 普通住院救助 | 同上 | 醫(yī)療救助對(duì)象按照規(guī)范轉(zhuǎn)診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例救助。其中，一類人員按照100%的比例救助。二類人員按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的比例救助。三類人員經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)全省上一年度居民人均可支配收入10%的，對(duì)超過(guò)部分按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例救助。四類人員經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)全省上一年度居民人均可支配收入25%的，對(duì)超過(guò)部分按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%的比例救助。 | 每人每年最高救助限額2萬(wàn)元 | |
| 重特大疾病住院救助 | 同上 | 將罕見(jiàn)�。ū粐�(guó)家列為罕見(jiàn)）病種，以及國(guó)家和省衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門發(fā)布的重特大疾病病種納入醫(yī)療救助范圍，并根據(jù)國(guó)家和省發(fā)布進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)療救助對(duì)象按照規(guī)范轉(zhuǎn)診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一診斷為重特大疾病病種范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，按照普通住院救助明確的救助對(duì)象類別、救助條件、救助起付線、救助比例給予救助。 | 每人每年最高救助限額10萬(wàn)元 |
（四）明確了全市防范和化解因病返貧致貧相關(guān)措施、人員類別、救助條件和救助標(biāo)準(zhǔn)。（見(jiàn)表2）
表2 防范措施、人員類別、救助條件和救助標(biāo)準(zhǔn)
| 防范措施 | 人員類別 | 救助條件 | 救助標(biāo)準(zhǔn) | 備注 |
| 傾斜救助 | 按照規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)（慢性病門診除外）的醫(yī)療救助對(duì)象 | 經(jīng)三重制度保障后年度內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)戶籍地縣（市）區(qū)因病返貧致貧監(jiān)測(cè)底線。 | 在普通住院、重特大疾病住院年度醫(yī)療救助限額內(nèi)，對(duì)超過(guò)部分按照70%的比例給予傾斜救助。特殊情況由市醫(yī)保局審批確定傾斜救助總額。 | |
| 依申請(qǐng)救助 | 在昆明市統(tǒng)籌區(qū)外參保的醫(yī)療救助對(duì)象 | 因門診或按照規(guī)范轉(zhuǎn)診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院經(jīng)所參加的當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。 | 按照個(gè)人申請(qǐng)、認(rèn)定地縣（市）區(qū)醫(yī)保局審核、市醫(yī)保局審批的要求，參照相應(yīng)救助對(duì)象類別，以及救助條件、救助起付線、救助比例、救助限額，實(shí)施醫(yī)療救助和傾斜救助。 | |
| 高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警 | 醫(yī)療救助對(duì)象以昆明市鄉(xiāng)村振興局公布的各縣（市）區(qū)年度防止返貧監(jiān)測(cè)底線，作為全市救助對(duì)象因病返貧監(jiān)測(cè)底線（東川區(qū)、祿勸縣、尋甸縣為7000元；其余縣（市）區(qū)為7500元），統(tǒng)籌做好高額醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，做到及時(shí)預(yù)警。 | |||
（五）明確了全市相關(guān)部門職責(zé)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)保政策。民政部門要做好特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象和因病致貧重病患者等救助對(duì)象認(rèn)定工作。財(cái)政部門要按照規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳有關(guān)工作。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口認(rèn)定和監(jiān)測(cè)。工會(huì)組織要做好困難職工認(rèn)定，組織實(shí)施職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
二、昆明大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
| 救助 內(nèi)容 | 救助對(duì)象 | 救助比例 | 救助標(biāo)準(zhǔn) | 備 注 |
| 特殊門診救助 | 特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村防返貧致貧監(jiān)測(cè)人口、深度困難職工、因病致貧重病患者、相對(duì)困難職工、符合昆明市規(guī)定的其他特殊困難人員。 | 享受慢性病、特殊病和協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診待遇的醫(yī)療救助對(duì)象，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的門診費(fèi)用給予一定比例的救助。其中，一類人員按照100%的比例救助。二類至四類人員按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的比例救助。 | 特殊慢性病每人每年最高救助限額2000元；特殊病和協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診年救助總額與重特大疾病住院年救助總額合并計(jì)算，累計(jì)不超過(guò)10萬(wàn)元。 | |
| 普通住院救助 | 同上 | 醫(yī)療救助對(duì)象按照規(guī)范轉(zhuǎn)診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例救助。其中，一類人員按照100%的比例救助。二類人員按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%的比例救助。三類人員經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)全省上一年度居民人均可支配收入10%的，對(duì)超過(guò)部分按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例救助。四類人員經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)全省上一年度居民人均可支配收入25%的，對(duì)超過(guò)部分按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%的比例救助。 | 每人每年最高救助限額2萬(wàn)元 | |
| 重特大疾病住院救助 | 同上 | 將罕見(jiàn)病（被國(guó)家列為罕見(jiàn)）病種，以及國(guó)家和省衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門發(fā)布的重特大疾病病種納入醫(yī)療救助范圍，并根據(jù)國(guó)家和省發(fā)布進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)療救助對(duì)象按照規(guī)范轉(zhuǎn)診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一診斷為重特大疾病病種范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，按照普通住院救助明確的救助對(duì)象類別、救助條件、救助起付線、救助比例給予救助。 | 每人每年最高救助限額10萬(wàn)元 |
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