為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年六盤(pán)水大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、六盤(pán)水大病救助政策規(guī)定
六盤(pán)水市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施方案
按照《省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》 （黔府辦發(fā)〔2022〕 19號(hào)）有關(guān)要求， 為進(jìn)一步減輕全市困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)制定以下實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍。
1． 醫(yī)療救助對(duì)象分類。 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，按照以下救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。一類人員：特困人員（孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)未成年人參照特困人員管理，下同）；二類人員：低保對(duì)象、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口；三類人員：低保邊緣家庭人口；四類人員：因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者指不符合最低生活保障條件和最低生活保障邊緣家庭條件，在申請(qǐng)醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查之日前12個(gè)月內(nèi)，家庭可支配收入扣除自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用后，家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)1.5倍，且財(cái)產(chǎn)狀況符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝ヘ?cái)產(chǎn)規(guī)定的重病患者。
2． 醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定。一類人員、二類人員中的低保對(duì)象和三類人員由民政部門(mén)認(rèn)定；二類人員中的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口由鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定；四類人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)申請(qǐng)、初審和公示并報(bào)縣級(jí)民政部門(mén)，由縣級(jí)民政部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)組織認(rèn)定�？h級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定救助對(duì)象后，每月要將新增人員名單和退出人員名單以書(shū)面形式抄送同級(jí)醫(yī)保、稅務(wù)部門(mén)，其享受醫(yī)療救助待遇時(shí)間從認(rèn)定之日起計(jì)算。
（二）分類落實(shí)資助參保政策。
困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保），按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)參加全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。其中，一類人員按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以全額資助；二類人員按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%予以資助； 三類人員中年滿60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人和重度殘疾人按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%予以資助；20世紀(jì)60年代初精減退職老職工、肇事肇禍的精神障礙患者繼續(xù)享受全額資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期結(jié)束前認(rèn)定身份并繳費(fèi)的，均可享受參保資助；集中征繳期結(jié)束后繳費(fèi)的，只享受動(dòng)態(tài)參保，不享受參保資助。具有多重身份的救助對(duì)象，按照就高、不重復(fù)原則資助。年度內(nèi)身份屬性發(fā)生變化的，不進(jìn)行二次資助。身份變更后不屬于特殊困難人群的，次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。
（三）健全醫(yī)療救助制度。
1．分類實(shí)施醫(yī)療救助政策。一類人員不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用（包括基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下、醫(yī)保三目錄中為“乙類”的先行自付部分以及超限價(jià)自付部分的費(fèi)用）給予全額救助；二類人員不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按70%的比例給予救助； 三類人員起付線為1000元， 政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按60%的比例給予救助；四類人員起付線為2000元， 政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按50%的比例給予救助。 已納入全國(guó)工會(huì)幫扶管理平臺(tái)的深度困難職工、相對(duì)困難職工、意外致困職工經(jīng)基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等制度報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，分別對(duì)應(yīng)二類、三類、四類人員標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。起付線實(shí)行年度累計(jì)且只計(jì)算一次，慢特病門(mén)診和住院共用年度救助限額，年度救助限額為每人每年5萬(wàn)元。
2．優(yōu)化完善醫(yī)療救助規(guī)則。救助對(duì)象因個(gè)人原因未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的慢特病門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用，按照以上對(duì)應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)降低10個(gè)百分點(diǎn)給予救助。救助對(duì)象申請(qǐng)醫(yī)療救助，但其未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，辦理參保繳費(fèi)后，可以對(duì)其當(dāng)次申請(qǐng)的慢特病門(mén)診和住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照以上對(duì)應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性救助。到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（急診搶救除外）的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
3．夯實(shí)托底保障傾斜政策。在省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診或備案到省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，依申請(qǐng)給予傾斜救助。傾斜救助的保障范圍是“基本醫(yī)保三目錄內(nèi)，超出醫(yī)療救助限額之上”的高額費(fèi)用，具體救助標(biāo)準(zhǔn)為，對(duì)符合傾斜救助保障范圍的高額費(fèi)用一類人員給予全額傾斜救助，二類、三類、四類人員按照75%的比例給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為每人每年5萬(wàn)元。
（四）提高統(tǒng)籌層次實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。
1．實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。 2023年起， 醫(yī)療救助資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，繼續(xù)納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行分賬核算、專項(xiàng)管理、�？顚Ｓ谩�(guó)家、省、市、縣安排的醫(yī)療救助補(bǔ)助資金應(yīng)及時(shí)劃轉(zhuǎn)至市級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，并參照國(guó)庫(kù)集中支付流程辦理支付。市級(jí)財(cái)政部門(mén)應(yīng)設(shè)立市級(jí)醫(yī)療救助資金財(cái)政專戶，縣級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療救助資金支出戶。
2． 實(shí)施醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌步驟。 2022年12月30日前， 由各市（特區(qū)、區(qū)）醫(yī)保、財(cái)政部門(mén)完成歷年醫(yī)療救助資金清算撥付和滾存結(jié)余資金的核定工作，最終滾存結(jié)余資金以審計(jì)核定數(shù)為準(zhǔn)。各市（特區(qū)、區(qū)）應(yīng)在2022年12月底前將審計(jì)核定的滾存結(jié)余資金上劃至市級(jí)醫(yī)療救助財(cái)政專戶。從2023年起， 如中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金不能滿足全市救助需求， 市、縣按照1:9的分擔(dān)比例安排本級(jí)醫(yī)療救助資金予以補(bǔ)足。醫(yī)療救助實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，各市（特區(qū)、區(qū)）超支的醫(yī)療救助資金由縣級(jí)財(cái)政自行承擔(dān)。
3．規(guī)范醫(yī)療救助資金管理使用。 醫(yī)療救助資金專項(xiàng)用于醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助支出，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用，不得向救助對(duì)象收取任何管理費(fèi)用，市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)要合規(guī)使用醫(yī)療救助資金，嚴(yán)格按照資金績(jī)效管理規(guī)定做好績(jī)效評(píng)估，提高資金使用效益。
（五）強(qiáng)化制度綜合保障。
1．促進(jìn)基本醫(yī)保三重制度互補(bǔ)銜接。 醫(yī)療救助保障范圍嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定。繼續(xù)發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，我市參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)一類人員、二類人員實(shí)施起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的大病保險(xiǎn)傾斜保障政策。按“先保險(xiǎn)后救助”的原則，醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、慢特病門(mén)診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。
2．支持慈善救助、職工醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。探索建立醫(yī)療保障、社會(huì)救助與慈善幫扶相互銜接機(jī)制，將慈善資源作為醫(yī)療救助的重要補(bǔ)充，推進(jìn)實(shí)施綜合保障。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，為大病救助提供支持，鼓勵(lì)慈善力量參與醫(yī)療救助，為困難群眾提供慈善醫(yī)療救助。加強(qiáng)慈善組織醫(yī)療救助募捐項(xiàng)目的管理，推進(jìn)陽(yáng)光救助。支持開(kāi)展職工醫(yī)療互助，引導(dǎo)醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。
3．完善防范和化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)及綜合幫扶，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制，根據(jù)防止因病返貧致貧行業(yè)部門(mén)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)救助對(duì)象個(gè)人年度自付費(fèi)用，同步監(jiān)測(cè)個(gè)人年度自付費(fèi)用較重的普通參保人員，做到及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)間信息互聯(lián)互通、共享共用、動(dòng)態(tài)更新，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。對(duì)已經(jīng)有關(guān)部門(mén)核準(zhǔn)身份的救助對(duì)象，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)落實(shí)相應(yīng)醫(yī)療救助待遇。經(jīng)醫(yī)療救助后個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍然較高的，通過(guò)實(shí)施臨時(shí)救助、慈善救助幫助解決困難。
（六）規(guī)范完善經(jīng)辦管理服務(wù)。
1．加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，積極推動(dòng)醫(yī)保公共服務(wù)“掌上辦” “網(wǎng)上辦”和“身邊辦”。根據(jù)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定完善的醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好醫(yī)療救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保醫(yī)�；鸢踩咝�、合理使用。
2．優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助資金給付流程，加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)同，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象身份信息動(dòng)態(tài)管理。一類、二類人員在省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，并擴(kuò)大范圍到三類人員及困難職工。已認(rèn)定身份的醫(yī)療救助對(duì)象未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算的，可到縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會(huì)救助“一門(mén)受理”窗口申請(qǐng)，直接獲得醫(yī)療救助。因病致貧重病患者按個(gè)人申請(qǐng)、 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）審核、縣級(jí)確認(rèn)的程序進(jìn)行對(duì)象認(rèn)定，個(gè)人可在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后的12個(gè)月內(nèi)， 向戶籍地或經(jīng)常居住地所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會(huì)救助“一門(mén)受理”窗口提出申請(qǐng)（申請(qǐng)費(fèi)用可追溯至申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)），鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）要對(duì)申請(qǐng)救助的家庭進(jìn)行入戶調(diào)查并根據(jù)其經(jīng)濟(jì)狀況、困難情形等提出審核意見(jiàn)，經(jīng)公示無(wú)異議后，報(bào)縣級(jí)民政部門(mén)，由縣級(jí)民政部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)確認(rèn)相應(yīng)救助待遇。
3．提高綜合服務(wù)管理水平。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，鼓勵(lì)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算。
三、強(qiáng)化組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切， 營(yíng)造良好輿論氛圍。
（二）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門(mén)要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門(mén)要做好有關(guān)救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同有關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認(rèn)定和有關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門(mén)要按規(guī)定做好資金保障。衛(wèi)生健康部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫(yī)保費(fèi)征繳工作。銀保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門(mén)要做好易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要做好困難職工系統(tǒng)管理和信息共享，落實(shí)職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶政策。
（三）提升基層能力。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)保公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。
本實(shí)施方案規(guī)定的待遇政策自2023年1月 1日起實(shí)施，其中參保資助政策自2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期開(kāi)始實(shí)施。此前我市有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。凡國(guó)家、省出臺(tái)新規(guī)定的從其規(guī)定。
二、六盤(pán)水大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
促進(jìn)基本醫(yī)保三重制度互補(bǔ)銜接。 醫(yī)療救助保障范圍嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄規(guī)定。繼續(xù)發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，我市參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)一類人員、二類人員實(shí)施起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的大病保險(xiǎn)傾斜保障政策。按“先保險(xiǎn)后救助”的原則，醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、慢特病門(mén)診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。
