本溪居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例是多少

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根據(jù)《本溪市人民政府關(guān)于印發(fā)本溪市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》(本政發(fā)【2019】8號)及《本溪市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則》文件要求,本溪市統(tǒng)一整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,2020年1月1日起,全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

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一、參保條件:

(一)本市范圍內(nèi)的大中小學(xué)生在校學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校等學(xué)生),以學(xué)校為單位統(tǒng)一參保,不受戶籍限制。

(二)具有本市戶籍的其他非從業(yè)城市居民。

(三)具有本市戶籍的困難農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員被市政府認定為無繳費能力的困難企業(yè)在職職工和退休人員。

(四)取得本市居住證的外來非從業(yè)人員。

二、繳費標準:

大中小學(xué)生全日制在校學(xué)生每人每年個人繳納200元,其他城鄉(xiāng)居民每人每年個人繳納310元,建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象個人繳納部分由各級財政全額資助。低收入家庭成員個人繳納部分由各級財政資助70%。

三、參保居民醫(yī)保基金支付起付標準:

(一)市內(nèi)定點醫(yī)院住院起付標準:

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元/人次;

2、二級及二級以下醫(yī)院400元/人次;

3、三級乙等醫(yī)院500元/人次;

4、三級甲等醫(yī)院800元/人次;

以上在參保年度內(nèi)多次住院的起付標準依次降低100元,但最低不低于200元。

(二)門診特殊病種治療及門診特病定點供藥病種起付標準300元/年。患有兩種或兩種以上門診特殊病種只收取一個起付標準,但門診特病定點供藥病種起付標準單獨計算。

(三)市外轉(zhuǎn)診的起付標準:轉(zhuǎn)往省城內(nèi)定點醫(yī)院住院起付標準為1000元/人次,轉(zhuǎn)往省城外定點醫(yī)院起付標準為1500元/人次,未經(jīng)轉(zhuǎn)診到城市外定點醫(yī)院起付標準為2000元/人次。一個自然年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)往市城外醫(yī)院住院治療的,起付標準不予降低。

四、參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費,在起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)部分,基金按照以下比例支付:

1、參保居民在本市定點醫(yī)院住院的:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%;二級及二級以下醫(yī)院75%;三級醫(yī)院55%。其中大中小學(xué)在校學(xué)生在三級醫(yī)院住院基金按照65%比例支付;

2、轉(zhuǎn)診到市城外定點醫(yī)院住院的基金支付比例為50%,未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外定點醫(yī)院住院的基金支付比例為30%;

3、參保人員患有下列疾病且病情達到準入標準的,可享受門診特殊病種醫(yī)療待遇,部分病種實行定額或限額管理,其中兒童孤獨癥僅限7周以下兒童。晚期尿毒癥的基金支付比例為80%,糖尿。ň哂胁l(fā)癥)、腦血管病后遺癥、帕金森氏病和帕金森綜合癥為50%,其他門診特殊病種為70%。

五、定額管理病種:

1、晚期尿毒癥(藥物治療、血液透析、腹膜透析);

2、器官(肝、腎、骨髓、心臟)移植術(shù)后;

3、惡性腫瘤(普通放療、適形放療、增強放療、膀胱癌門診灌注);

4、血友;

5、肺結(jié)核;

6、兒童孤獨癥。

六、限額管理病種:

1、惡性腫瘤普通藥物治療限額為每人每月500元;

2、精神病限額為每人每月500元;

3、糖尿病具有2種及以下并發(fā)癥限額為每人每月300元;

糖尿病合并2種以上并發(fā)癥限額的為每人每月480元;

4、腦血管病后遺癥限額為每人每月150元;

5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每月350元;

6、冠心病支架術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療限額為每人每月360元;

7、再生障礙性貧血限額為每人每月200元;

8、真性紅細胞增多癥限額為每人每月200元;

9、原發(fā)性血小板增多癥限額為每人每月200元;

10、原發(fā)性骨髓纖維化限額為每人每月200元;

11、骨髓增生異常綜合癥限額為每人每月200元;

12、慢性乙型肝炎抗病毒治療限額為每人每月300元;

13、慢性丙型肝炎抗病毒治療限額為每人每月3000元;

14、血友病A、B限額為每人每年60000元;

15、帕金森氏癥和帕金森綜合癥限額為每人每月200元;

16、冠狀動脈旁路移植術(shù)后1年內(nèi)抗凝治療限額為每人每月360元;

七、急診急救支付標準:

1、市城內(nèi)非定點醫(yī)院因急診搶救住院基金按照住院醫(yī)療費規(guī)定支付;

2、因急診搶救在市城外醫(yī)院住院基金按照轉(zhuǎn)診到市城外醫(yī)院住院給規(guī)定支付;

3、符合規(guī)定的住院前急診搶救留觀醫(yī)療費用(包括門診搶救無效死亡的)基金支付不設(shè)起付標準,支付比例為20%,個人承擔(dān)80%。

八、下列情形之一者基金不予支付:

1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

2、應(yīng)當(dāng)由第三方負擔(dān)的;

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

4、在境外就醫(yī)的;

5、國家法律法規(guī)或政策明確規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的。

九、大病保險起付標準及報銷比例

2020年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為13500元,建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入家庭成員等貧困人口大病保險起付線統(tǒng)一降低50%,即為6750元。

自付合規(guī)醫(yī)療費為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的自付費用。參保人發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷后,自付的合規(guī)醫(yī)療費用年度累計超過大病起付線以上的部分,大病保險不設(shè)置封頂線,具體補償標準如下:

5萬以內(nèi)(含5萬元) 支付比例為60%

5萬-10萬(含10萬元) 支付比例為65%

10萬元以上 支付比例為70%

未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的,大病保險自付比例統(tǒng)一為30%。

建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入家庭成員等貧困群 體大病保險支付比例統(tǒng)一為70%。(未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的除外)。

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