遵義大病醫(yī)保怎么辦理流程,遵義大病醫(yī)療報銷怎么報
一、醫(yī)保扶貧保障對象
建檔立卡貧困人口、特困人員。
二、醫(yī)保扶貧參保資助政策
建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人繳費部分區(qū)級財政給予每人每年100 元參保資助；特困人員給予全額參保資助(即每人每年 220 元資助)。
注：對具有多重身份屬性的人員，原則上按照就高不就低資助，不能重復享受資助，資助數額不得超過年度個人參保繳費標準。
三、醫(yī)保扶貧待遇政策
（一）基本醫(yī)保
堅持基本醫(yī)保責任邊界，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標準，具體支付范圍和標準按照《遵義市匯川區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈遵義市匯川區(qū)新型農村合作醫(yī)療補償方案〉的通知》（匯府辦發(fā)〔2018〕79號）執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付封頂線（即最高支付限額）從20萬元提高到25萬元。
取消“建檔立卡貧困人口住院起付線降低50%”和“門診、住院報銷提高5個百分點”政策。
（二）大病保險
醫(yī)保扶貧保障對象住院費用經基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)費用納入大病保險報銷，實行年度累計計算，取消封頂線。經轉診備案，大病保險住院起付線為3000元，較一般人群降低50%；年度累計住院自付合規(guī)費用在3000元至6萬元之間的，大病保險報銷比例為65%，較一般人群提高5%；年度累計住院自付合規(guī)費用在6萬以上的，大病保險報銷比例為90%；未經轉診備案的，大病保險起付線為6000元，年度累計住院自付合規(guī)費用報銷比例為30%。
（三）醫(yī)療救助
經過基本醫(yī)保、大病保險報銷后，特困人員、建檔立卡貧困人口中的低保長期保障戶和低保戶中的80歲以上人員以及重大疾病患者的合規(guī)住院費用個人自付部分在年度最高救助限額（3萬元）內給予全額救助；其他建檔立卡貧困人口的合規(guī)住院費用個人自付部分在年度最高救助限額（3萬元）內給予70%比例救助。
取消原扶貧“兜底扶助”、“確保經轉診住院費用實際報銷比例達到90%” 及“對長期生病吃藥但不符合慢病證辦理政策患者的非營利性醫(yī)療機構門診發(fā)票診病治病費用報銷50%，每人每月報銷不超過100元，全年限額1000元”政策。
案例1：患者因腰椎滑脫到遵義醫(yī)學院附院住院，住院總費用70563.88元，其中，合規(guī)住院費用70093.92元，自費費用469.96元。該患者辦理了轉診，按醫(yī)保扶貧報銷政策，基本醫(yī)保報銷40875.48元，大病保險報銷16133.53元，醫(yī)療救助9159.44元，三重保障報銷合計66168.45元，個人自付費用4395.43元，實際報銷比例達93.77%。
案例2：患者因先兆流產到遵義醫(yī)學院附院住院，住院總費用4523.72元，其中，合規(guī)住院費用3623.52元，自費費用900.2元。該患者辦理了轉診，按醫(yī)保扶貧報銷政策，基本醫(yī)保報銷1167.94元，因基本醫(yī)保報銷后合規(guī)自付費用未達到大病保險起付線3000元，大病報銷0元，醫(yī)療救助1718.91元，三重保障報銷合計2886.85元，個人自付費用1636.87元，實際報銷比例達63.82%。
案例3：患者因關節(jié)病到匯川區(qū)人民醫(yī)院住院，住院總費用5055.35元，其中，合規(guī)住院費用4836.37元，個人自費費用218.98元。按醫(yī)保扶貧報銷政策，基本醫(yī)保報銷3709.10元，因基本醫(yī)保報銷后合規(guī)自付費用未達到大病保險起付線3000元，大病報銷0元，醫(yī)療救助789.09元，三重保障報銷合計4498.20元，個人自付費用557.15元，實際報銷比例達88.98%。
案例4：患者因慢性肺病到山盆中心衛(wèi)生院住院，住院總費用3154.86元，其中，合規(guī)住院費用3118.86元，個人自費費用36元。按醫(yī)保扶貧報銷政策，基本醫(yī)保報銷2523.6元，因基本醫(yī)保報銷后合規(guī)自付費用未達到大病保險起付線3000元，大病報銷0元，醫(yī)療救助416.68元，三重保障報銷合計2940.28元，個人自付費用214.58元，實際報銷比例達93.2%。
從以上四個案例看出：一是按照中央、省、市提出“既不拔高標準、吊高胃口，又不降低標準、影響質量”以及“盡力而為、量力而行”要求，嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的醫(yī)保扶貧政策；二是大病、重病在省市級醫(yī)院住院報銷費用偏高，小病偏低，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院住院報銷費用偏高，所以大病重病進大醫(yī)院，小病、常見病、多發(fā)病進基層醫(yī)院。
四、報銷流程
五、目錄外醫(yī)療費用占比
醫(yī)保扶貧保障對象到各定點醫(yī)療機構住院及門診治療所用的醫(yī)保目錄外藥品、耗材、檢查化驗費等醫(yī)療費用占比，原則上不超過10%，超出部分由定點醫(yī)療機構自行承擔（高額高值醫(yī)用耗材的疾病除外）。
六、大病專項救治政策
（一）大病專項救治病種及報銷政策
1.兒童先天性心臟�。ê块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、法氏四聯(lián)征以及合并兩種或以上的復雜性先心病）、兒童白血病（含急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血�。�、白內障、尿道下裂按病種定（限）額，新農合報銷80%，醫(yī)療救助報銷20%，超過定（限）額的部分醫(yī)院承擔。
2.終末期腎病按病種定額，新農合報銷90%，剩余10%由大病保險和醫(yī)療救助按醫(yī)保扶貧報銷政策按規(guī)定的比例報銷，超過定額的部分醫(yī)院承擔。
3.食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、血友病、地中海貧血、唇腭裂按病種定（限）額，新農合報銷80%，剩余20%由大病保險和醫(yī)療救助按醫(yī)保扶貧報銷政策規(guī)定的比例報銷，超過定額的部分醫(yī)院承擔。
4.肝癌、塵肺、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤按醫(yī)保扶貧住院報銷政策，由新農合基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助分別按醫(yī)療扶貧報銷政策規(guī)定的比例報銷。
取消原慢性粒細胞性白血病大病專項救治報銷政策。
（二）救治流程：鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院初篩罹患上述大病貧困患者名單報區(qū)衛(wèi)健局→區(qū)衛(wèi)健局組織專家進行篩查認定，指定專項救治醫(yī)院，并將認定患者名單報區(qū)醫(yī)保局→區(qū)醫(yī)保局將集中救治患者信息維護進新農合管理平臺，進行新農合基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助 “一站式”結算。
