鹽城醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例2019,2019年鹽城異地醫(yī)保報(bào)銷范圍及政策規(guī)定。2019年鹽城異地醫(yī)保報(bào)銷政策，2019年鹽城城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，鹽城城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷流程。
1、全民醫(yī)療保障制度是如何覆蓋分工的？
目前我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障局主管，負(fù)責(zé)縣城及縣城以上城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障，醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生局主管，負(fù)責(zé)縣城以下人口的醫(yī)療保障，農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室經(jīng)辦“新農(nóng)合”的具體業(yè)務(wù)。民政部門主管城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，對(duì)城鄉(xiāng)低保、特困、重度殘疾等困難群體中醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的患者實(shí)施醫(yī)療救助。商業(yè)醫(yī)療（健康）保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，政府鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民在參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療（健康）保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及滿足基本醫(yī)療保障之外的個(gè)性健康需求。各級(jí)政府及職能部門正致力實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”，并積極研究推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。
2、我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些險(xiǎn)種？
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括成年居民和學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些待遇？
職工醫(yī)保：個(gè)人醫(yī)療賬戶、門診統(tǒng)籌、住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌、大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、困難群體中重大疾病患者二次補(bǔ)償；
居民醫(yī)保：門診統(tǒng)籌、住院基本醫(yī)療統(tǒng)籌、特定病種大病門診費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌補(bǔ)償、大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、特定條件的醫(yī)療救助。
二、參保繳費(fèi)
（一）職工醫(yī)保
1、參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象有哪些?
本市行政區(qū)域的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等，應(yīng)當(dāng)依法參保繳費(fèi)。部、省屬和外地駐鹽單位按照屬地管理原則應(yīng)當(dāng)參加本市職工醫(yī)保。
用人單位的在職職工、退休人員和個(gè)體工商戶雇工，應(yīng)當(dāng)依法參保，繳納個(gè)人應(yīng)繳部分費(fèi)用。靈活就業(yè)人員、在本市辦理就業(yè)登記的境外人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、如何辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記（開戶）手續(xù)?
市內(nèi)各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦窗口設(shè)置有所不同，但所需材料相同，相關(guān)空白表格可以嘗試通過(guò)社會(huì)保障網(wǎng)站下載。
市直參保：（1）單位參保的，單位專管員到市社會(huì)保險(xiǎn)征繳服務(wù)大廳（迎賓北路79號(hào)，鹽城市社會(huì)保險(xiǎn)中心一樓）辦理登記，填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人員增加名冊(cè)》，再攜帶職工近期1寸免冠照片1張到市醫(yī)保中心領(lǐng)取醫(yī)療證歷、醫(yī)�？�。（2）個(gè)人新參保的，持《居民身份證》、《職工養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)》、近期1寸免冠照片1張等相關(guān)材料到市醫(yī)保中心登記，經(jīng)審核同意后辦理參保手續(xù)。（3）續(xù)接醫(yī)療保險(xiǎn)的，持《居民身份證》、醫(yī)療保險(xiǎn)證歷、醫(yī)�？ǖ认嚓P(guān)材料到市醫(yī)保中心續(xù)接醫(yī)保關(guān)系。
3、職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照全部職工工資總額的8%繳納；在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)等人員由個(gè)人按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納。
4、職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)年限有如何規(guī)定（享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須同時(shí)具備哪些條件）？
《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施以后，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須同時(shí)具備以下條件: （1）達(dá)到法定退休年齡并辦理了退休手續(xù)；（2）退休前處于連續(xù)參保狀態(tài)且退休時(shí)最低繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年（包括1996年12月31 日之前按國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡和1997年1月1日后的實(shí)際繳費(fèi)年限）。（3）1997年1月1日之后實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年。上述繳費(fèi)年限不足的，按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)上年度在崗人員平均工資和規(guī)定繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；或者繼續(xù)繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限，再享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇�！渡鐣�(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施前已經(jīng)退休的，最低繳費(fèi)年限執(zhí)行男滿30年、女滿25年。
5、職工醫(yī)保連續(xù)參保時(shí)間的長(zhǎng)短與統(tǒng)籌支付待遇有什么關(guān)系?
醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，為了避免“無(wú)病不參保、有病現(xiàn)參�！辈缓侠砬闆r，醫(yī)療保險(xiǎn)通行“醫(yī)保連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間與統(tǒng)籌支付待遇掛鉤”政策。市直職工醫(yī)保規(guī)定：參保人員連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付；滿6個(gè)月不滿1年的，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用限額2萬(wàn)元;滿1年不滿2年的，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用限額3.5萬(wàn)元;滿2年以上的，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常待遇。連續(xù)參保時(shí)間滿1年的享受大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人員中斷或未足額繳費(fèi)超過(guò)6個(gè)月以上的，在按規(guī)定補(bǔ)繳后，視同首次參保，執(zhí)行統(tǒng)籌待遇掛鉤政策。各縣（市、區(qū)）的“掛鉤”模式一致，但時(shí)限、額度不盡相同。
(二)居民醫(yī)保
1、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
2012年市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)成年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，其中：城鎮(zhèn)低保人員、特困居民和重度殘疾人員個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助370元；其他居民個(gè)人繳納160元，財(cái)政補(bǔ)助240元。學(xué)生和其他未成年人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元，其中：城鄉(xiāng)低保、特困家庭和重度殘疾的，個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助260元；其他學(xué)生和未成年人，個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助240元。市區(qū)以外的縣（市）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)略有差異，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相同。隨著財(cái)政收入和居民平均收入的增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)及其個(gè)人與財(cái)政分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)每年可能有所調(diào)整。
2、參保手續(xù)怎么辦理？
（1）市區(qū)成年居民提供戶口簿、身份證、1寸免冠照片2張，到住所地居委會(huì)（勞動(dòng)保障工作站）或市醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心辦理參保手續(xù)。低保戶、特困戶、重度殘疾人員分別須提供低保證、特困證、二級(jí)以上的殘疾證原件及復(fù)印件。（2）新生入學(xué)在所讀學(xué)校辦理入學(xué)手續(xù)時(shí)一并參保登記繳費(fèi)，非新生在新學(xué)年開學(xué)繳費(fèi)時(shí)一并續(xù)保繳費(fèi)；（3）市區(qū)戶籍未入學(xué)的未成年人由家長(zhǎng)于每年7月1日至8月31日攜帶戶口簿到所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。（4）新生幼兒（出生28天內(nèi)）攜戶口簿到醫(yī)保中心及時(shí)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
學(xué)生和其他未成年人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年的9月1日至下年的8月31日。低保、特困家庭和重度殘疾的學(xué)生兒童須提供低保證、特困證和二級(jí)及以上殘疾證復(fù)印件。
3、居民醫(yī)保如何轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保？
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件并愿意轉(zhuǎn)入的，在補(bǔ)繳居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差額后，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限合并計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，享受待遇按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4、下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)怎么繳？斷繳對(duì)待遇有什么影響？連續(xù)繳費(fèi)有什么好處？
1、市區(qū)參保人員每年7月1日至12月25日，憑居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡選擇以下地點(diǎn)之一①就近的江蘇銀行網(wǎng)點(diǎn)②居住地社區(qū)居委會(huì)③市醫(yī)保中心繳納下年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2、逾期不繳則自動(dòng)停止享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民參保后又?jǐn)啾５�，斷保時(shí)間不足6個(gè)月的，補(bǔ)繳斷保期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，斷保前后連續(xù)繳費(fèi)年限合并計(jì)算；斷保時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的，視同新參保人員，自重新參保之日起計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限，自辦理繳費(fèi)手續(xù)之日起6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的住院和大病門診醫(yī)療費(fèi)用，不予補(bǔ)償；參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿1年的，補(bǔ)償待遇限額1.5萬(wàn)元，滿1年后，補(bǔ)償待遇總額才可達(dá)3萬(wàn)元。斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
3、激勵(lì)連續(xù)繳費(fèi)。自2008年起，連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年，年最高補(bǔ)償待遇增加1萬(wàn)元，最高支付限額為12萬(wàn)元。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）職工醫(yī)保
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)其個(gè)人帳戶有什么作用，是如何劃分的?
個(gè)人醫(yī)療帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療帳戶根據(jù)參保人的年齡確定劃入比例：35周歲及其以下者，按本人繳費(fèi)工資4%劃入; 36周歲至45周歲者，按本人繳費(fèi)工資5%劃入；46周歲及其以上者，按本人繳費(fèi)工資的6％劃入；退休人員按本人上年度退休金的7%劃入。個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余超過(guò)600元以上部分，可用于支付住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，也可用來(lái)為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從2011年起，每月在劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人醫(yī)療賬戶基金中按照劃入基數(shù)提取1%，設(shè)立職工門診統(tǒng)籌基金。
2、參保人員住院醫(yī)療享受哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?
參保人員在住院期間凡符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)乙類項(xiàng)目自負(fù)費(fèi)用后再按比例報(bào)銷。在職人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按年度計(jì)算，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)住院起付線（二級(jí)以上綜合醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付線為600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元；二級(jí)專科醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付線為400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。在實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的街道衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（全部配備、使用和零差率銷售基本藥物的政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院治療的，每次200元。年內(nèi)在二級(jí)專科醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院住院時(shí)，已在二級(jí)以上綜合醫(yī)院住院的次數(shù)合并計(jì)算）；起付線至5000元的部分，報(bào)銷85%；5000元至1萬(wàn)元報(bào)銷90%；1萬(wàn)元至5萬(wàn)元報(bào)銷95%。退休人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職人員的一半，對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例分別為92.5%、95%、97.5%。5萬(wàn)元至最高支付限額的部分，通過(guò)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償，報(bào)銷比例為90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
3、門診統(tǒng)籌如何補(bǔ)償普通疾病門診費(fèi)用？
普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。年度內(nèi)發(fā)生符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)年個(gè)人醫(yī)療賬戶基金用完后，再自付500元起付線（城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員0起付線），起付線至2500元的部分，發(fā)生在實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的街道衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用補(bǔ)償70%，屬于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償50%。起付線以下和門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償以外的需由個(gè)人承擔(dān)的部分，可由個(gè)人醫(yī)療賬戶歷年余額支付。
4、大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)如何補(bǔ)償大病、慢性病門診費(fèi)用？
（1）大病、慢性病病種范圍及門診費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)�；紣盒阅[瘤、腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外等疾病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，直接進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷；患高血壓�。↖I、III期）、糖尿病、慢性乙型活動(dòng)性肝炎、肺心病、類風(fēng)濕病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎炎、銀屑病等疾病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶用完后，先負(fù)擔(dān)300元，再進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)限額報(bào)銷。其中，在二級(jí)以上醫(yī)院就診的，報(bào)銷80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；在一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、企事業(yè)單位衛(wèi)生所（室）就診的，報(bào)銷90%；個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。同時(shí)，對(duì)高血壓病（II、III期）、糖尿病、慢性乙型活動(dòng)性肝炎、肺心病、類風(fēng)濕病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎炎、銀屑病等慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額報(bào)銷，在職人員全年不超過(guò)1200元，退休人員全年不超過(guò)1500元。慢性病、重大疾病的病種范圍和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)目前全市尚未統(tǒng)一。
（二）居民醫(yī)保
1、普通門診醫(yī)療補(bǔ)償。市區(qū)居民醫(yī)保規(guī)定，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡，起付標(biāo)準(zhǔn)為每次20元，起付線以上部分，補(bǔ)償比例為50%，年最高補(bǔ)償420元。市區(qū)以外的各縣（市）都實(shí)施門診統(tǒng)籌，但補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與市區(qū)不完全一致。
2、門診大病醫(yī)療補(bǔ)償。惡性腫瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎等五種重大疾病患者，以及患有精神病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕病等3種慢性病人員，其病種專項(xiàng)門診費(fèi)用納入住院費(fèi)用補(bǔ)償范圍。
3、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段累進(jìn)補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)為全年一次性300元（在實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的街道衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，起付線為200元）。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元補(bǔ)償65%；5000元至1萬(wàn)補(bǔ)償70%；1萬(wàn)元以上至本人當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高補(bǔ)償限額，補(bǔ)償80%。
4、大額補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)償。參加市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)繳費(fèi)滿一年的參保居民，凡發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，其總額超出本人當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高補(bǔ)償限額之上3萬(wàn)元以內(nèi)的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償70%。
5、生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年且連續(xù)繳費(fèi)、符合國(guó)家生育政策的人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用和產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療費(fèi)用，分別按70%和門診統(tǒng)籌辦法補(bǔ)償。
（三）學(xué)生兒童醫(yī)保
1、普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。年度內(nèi)發(fā)生符合政策范圍的普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡，補(bǔ)償比例為50%，年最高補(bǔ)償420元。
2.住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。年度內(nèi)發(fā)生符合政策范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，1萬(wàn)元以下的，補(bǔ)償比例同成年居民一致；1萬(wàn)至3萬(wàn)元，補(bǔ)償80%；3萬(wàn)元至30萬(wàn)元，補(bǔ)償90%。
3.大病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。白血病、再生障礙性貧血、腎功能不全、惡性腫瘤發(fā)生的專項(xiàng)門診費(fèi)用，和住院醫(yī)療費(fèi)用一樣，實(shí)行分段累進(jìn)，按比例補(bǔ)償。
四、就診管理與報(bào)銷程序
1、參保人員就醫(yī)應(yīng)如何合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?
病因明確，病情較輕以及處于穩(wěn)定狀況時(shí)的慢性病患者，可選擇規(guī)模小、服務(wù)好、費(fèi)用低的社區(qū)服務(wù)中心（站）就醫(yī)；也可到定點(diǎn)藥店使用個(gè)人醫(yī)療帳戶劃卡購(gòu)藥; 大病、重病患者應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的技術(shù)力量、業(yè)務(wù)特色、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用水平綜合考慮，自主選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2、參保人員如何就診、如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用？
參保人員患病持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和醫(yī)療保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥（有個(gè)人醫(yī)療賬戶的），實(shí)行劃卡結(jié)算。因病情需要住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生開具的入院通知單，由本人單位或住所地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具住院介紹信，在醫(yī)院辦理住院手續(xù)。急診住院的，可在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦住院登記手續(xù)。
3、如何辦理轉(zhuǎn)外就診手續(xù)?個(gè)人負(fù)擔(dān)有何規(guī)定? 外診應(yīng)注意什么?
疑難病例因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需要轉(zhuǎn)外地診治的，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，由二級(jí)以上（含二級(jí)）的專科醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。市外可轉(zhuǎn)本省上級(jí)醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。特殊病例需轉(zhuǎn)外省診治的，可轉(zhuǎn)上海市所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院。
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外診住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)5％，然后再按市內(nèi)住院負(fù)擔(dān)的比例報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)，自行外出診治的醫(yī)療費(fèi)用。出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。
外診應(yīng)注意: 1、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);2、在批準(zhǔn)的醫(yī)院就診; 3、入院時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知經(jīng)治醫(yī)師自己是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，用藥、治療應(yīng)盡可能在規(guī)定的藥品目錄和診療目錄范圍內(nèi);4、病情獲得明確診斷后，市內(nèi)醫(yī)院有條件治療的，應(yīng)回市內(nèi)醫(yī)院治療;5、費(fèi)用報(bào)銷時(shí)需攜帶出院小結(jié)、有效票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或病歷中醫(yī)囑復(fù)印件，出院時(shí)應(yīng)及時(shí)索�。槐救酸t(yī)保證、身份證、銀行卡（或銀行存折）原件及復(fù)印件，委托他人代辦的，代辦人還需帶代辦人身份證原件和復(fù)印件。
5、醫(yī)保用藥有何規(guī)定?
目前，全市執(zhí)行的是《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成。甲類藥品是指全國(guó)統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，并由基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類藥品是江蘇省統(tǒng)一確定的，需參保人員先支付一定比例（從0-100%，每一藥品有明確比例）后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》由全省定期修訂品種范圍、支付條件、支付標(biāo)準(zhǔn)，總體趨勢(shì)是不斷擴(kuò)大范圍、降低個(gè)人先支付比例。
6、使用特殊材料、特殊檢查和治療項(xiàng)目的應(yīng)如何辦理審批和報(bào)銷手續(xù)?
特殊醫(yī)療費(fèi)的范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷流程目前全市尚有一些差異。市直管理辦法：
（1）參保人員因病情需要使用特殊材料（如心臟起搏器、人工晶體、鋼板等）及符合醫(yī)保政策的特殊檢查和治療項(xiàng)目，需憑定點(diǎn)醫(yī)院出具的材料申請(qǐng)登記表(醫(yī)生簽名、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章)、醫(yī)保證卡到市醫(yī)保中心醫(yī)療管理服務(wù)窗口辦理審批手續(xù)，其上述醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，其余醫(yī)療費(fèi)用劃卡結(jié)算。個(gè)人墊付費(fèi)用憑相關(guān)材料到市醫(yī)保中心醫(yī)療管理服務(wù)窗口審核報(bào)銷。
（2)參保人員使用特殊材料費(fèi)用且符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用特殊材料支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》，單次合計(jì)費(fèi)用不超過(guò)200元，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金中支付；200元以上，按下列分段在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按比例支付：200元以上至5000元的部分報(bào)銷90%；5000元以上至1萬(wàn)元的部分報(bào)銷85%；1萬(wàn)元以上至萬(wàn)元的部分報(bào)銷80%；3萬(wàn)元以上的部分報(bào)銷75%。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)用材料費(fèi)用年度支付最高限額5萬(wàn)元。符合醫(yī)保政策支付范圍的特殊檢查和治療項(xiàng)目，按政策規(guī)定先負(fù)擔(dān)個(gè)人自付部分后納入住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例結(jié)報(bào)。
