2018年1月8日，唐山市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，表示對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、基金征繳與享受待遇、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付等作出詳細(xì)規(guī)定。那2018年唐山醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少?
參保范圍
我市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)，事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體，各類企業(yè)，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織，依法成立的會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律師事務(wù)所等合作組織和基金會(huì)，民辦非企業(yè)單位等(以下統(tǒng)稱用人單位)均列入職工醫(yī)保實(shí)施范圍，用人單位的在職職工、退休人員均為職工醫(yī)保的實(shí)施對(duì)象。農(nóng)民工依法參加職工醫(yī)保。靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)保。
參加職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員范圍：男滿18周歲至60周歲、女滿18周歲至55周歲的我市戶籍居民和已辦理居住證非我市戶籍居民中，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
在我市辦理就業(yè)登記和勞動(dòng)用工備案的港澳臺(tái)及外籍人員可參加職工醫(yī)保。
基金征繳與享受待遇
我市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。已達(dá)法定退休年齡的正常繳費(fèi)參保人員，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限滿足我市規(guī)定的年限后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參保單位繳費(fèi)比例為7%，參保在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。
靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保取消原A、B檔設(shè)定，靈活就業(yè)人員新參保和原A、B檔靈活就業(yè)參保人員續(xù)保時(shí)按以下比例繳費(fèi)：未達(dá)法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員繳費(fèi)比例為9%，參保后達(dá)到法定退休年齡、未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)比例為7%。
參保單位繳費(fèi)基數(shù)為上年度工資總額和未達(dá)到繳費(fèi)年限退休人員本人養(yǎng)老金之和。
在職參保職工繳費(fèi)基數(shù)為上年度本人工資收入，本人工資收入高于上年度唐山市在崗職工平均工資300%的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù);
低于上年度唐山市在崗職工平均工資60%的，以唐山市在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的退休人員繳費(fèi)基數(shù)為上年度本人養(yǎng)老金。
靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡前繳費(fèi)基數(shù)為唐山市上年度在崗職工平均工資60%。
達(dá)到法定退休年齡，未達(dá)到最低繳費(fèi)年限靈活就業(yè)參保人員繳費(fèi)基數(shù)為唐山市上年度企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金。
新參保單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付
參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外兩部分。
醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用包括“目錄”中支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的甲類和乙類藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用分為個(gè)人自付部分和統(tǒng)籌支付部分。個(gè)人自付部分包括按政策比例自付費(fèi)用、住院和門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用包括“目錄”中超支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用和其他自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
住院待遇
參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含意外傷害)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，采用特殊檢查、特殊診療費(fèi)用須先行自付10%，乙類藥品須先行自付5%;其余醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;
起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按比例支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元;其他一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次200元;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次500元;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次900元。
參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上每次降低100元，直至為零。
醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例：在職參保人員一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%;退休參保人員支付比例相應(yīng)提高三個(gè)百分點(diǎn)。
門(mén)診特殊疾病待遇
門(mén)診特殊疾病支付方式采取非限額、單獨(dú)限額、累計(jì)限額和特殊限額病種管理辦法。
參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分;
起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的部分不予支付。
門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每個(gè)自然年度800元。
非限額和單獨(dú)限額病種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付比例為85%，非限額病種在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，不再進(jìn)行病種限額。
累計(jì)限額病種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付比例為80%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行限額，同時(shí)進(jìn)行多病種累計(jì)限額。
職工醫(yī)保門(mén)診特殊疾病分為非限額門(mén)診特殊疾病、單獨(dú)限額門(mén)診特殊疾病、累計(jì)限額門(mén)診特殊疾病、特殊限額門(mén)診特殊疾病，共37個(gè)病種。
非限額門(mén)診特殊疾病包括8個(gè)病種：惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無(wú)力。
單獨(dú)限額門(mén)診特殊疾病包括4個(gè)病種：腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后。
累計(jì)限額門(mén)診特殊疾病包括23個(gè)病種：冠心病支架(搭橋)、冠心病、慢性肝炎(活動(dòng)期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周圍血管病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎(活動(dòng)期)。
特殊限額門(mén)診特殊疾病包括2個(gè)病種：慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤。
參保人員鑒定通過(guò)多種累計(jì)限額病種的，一個(gè)自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付不超過(guò)10800元。
異地就醫(yī)待遇
異地就醫(yī)包括長(zhǎng)期異地就醫(yī)和臨時(shí)異地就醫(yī)。
(一)長(zhǎng)期異地就醫(yī)
辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，可在異地居住(工作)地已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)，并可選擇1至3家未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可視本人實(shí)際需要進(jìn)行變更，住院和門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照我市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其個(gè)人賬戶余額可支付給本人。
(二)轉(zhuǎn)外住院
辦理臨時(shí)異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市外三級(jí)或?qū)？漆t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，轉(zhuǎn)外住院一次轉(zhuǎn)院期限為90日，備案手續(xù)當(dāng)次住院有效;
因病情需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的，在轉(zhuǎn)院期限逾期前10日內(nèi)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)，每次可延期30日;
醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付10%，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(三)異地急診住院
參保人員因突發(fā)疾病在聯(lián)網(wǎng)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，備案后可直接結(jié)算;在未聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在本人治療終結(jié)后，由參保單位為其辦理相關(guān)手續(xù)。
參保人員發(fā)生的不符合急診住院條件的醫(yī)療費(fèi)用，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行;在非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，職工醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。
(四)異地就醫(yī)結(jié)算
推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。參保人員在省外聯(lián)網(wǎng)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地目錄，辦理相關(guān)手續(xù)后可持社會(huì)保障卡直接結(jié)算;在備案范圍內(nèi)省外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行我省“目錄”，需自出院之日起12個(gè)月內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交報(bào)銷資料，如遇特殊情況可延長(zhǎng)6個(gè)月，逾期視為自動(dòng)放棄。
