湖北省武漢市醫(yī)療保險政策具體如何?有哪些內(nèi)容值得我們關(guān)注的呢?快來一起了解一下吧!
近日，武漢市政府下發(fā)《整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》，將整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，到2018年，全市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
據(jù)了解，整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將覆蓋除參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。由衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能和人社部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人社部門承擔(dān)，與新農(nóng)合相關(guān)的機(jī)構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費(fèi)整體劃入人社部門。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。截至新制度運(yùn)行前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行統(tǒng)一管理，分別運(yùn)行，獨(dú)立核算。
方案規(guī)定，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。同時，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等政策，穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。
根據(jù)方案安排，目前，武漢市已完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金審計，以及新農(nóng)合系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)、編制、人員和有關(guān)財產(chǎn)等劃轉(zhuǎn)工作。今年年底前，全市將研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策。
武漢市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案的通知》(鄂政發(fā)〔2016〕20號)等文件精神，做好我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，結(jié)合我市實際，制訂本方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標(biāo)，推動我市全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入我市全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)立足基本、保障公平。準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計，立足我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力實際，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)科學(xué)合理、有序推進(jìn)。全面分析，科學(xué)研判，加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險待遇不受影響，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
三、整合內(nèi)容
(一)統(tǒng)一管理體制。將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費(fèi)整體劃入人力資源社會保障部門。機(jī)構(gòu)整合完成后至新制度運(yùn)行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行統(tǒng)一管理，分別運(yùn)行，獨(dú)立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。做好全民參保登記工作，不斷完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(三)統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或者其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或者資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全市城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制，建立健全個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。
(四)統(tǒng)一保障待遇。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例之間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接工作。探索建立繳費(fèi)與待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家和省有關(guān)規(guī)定，全省醫(yī)保目錄由省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一管理。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
(六)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。原則上由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。
(七)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙�(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。加強(qiáng)基金內(nèi)部審計和信息公開，加強(qiáng)社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
四、經(jīng)辦管理
(一)提高統(tǒng)籌層次。按照統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和統(tǒng)一信息系統(tǒng)的要求，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的分級管理辦法，明確市人民政府、各新城區(qū)人民政府城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾碡�(zé)任，充分調(diào)動各新城區(qū)人民政府及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
(二)完善信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋全市區(qū)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、村(社區(qū))的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為城鄉(xiāng)居民提供便捷服務(wù)。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務(wù)數(shù)據(jù)。
(三)完善支付方式。推進(jìn)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾硭健＝⒔∪青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，制定合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。明確監(jiān)管責(zé)任，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建立健全醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管辦法。充分運(yùn)用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，對違法行為及時依法處理;對涉嫌刑事犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(五)創(chuàng)新醫(yī)保管理。創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)方式和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和績效考核。推進(jìn)管辦分開，引入競爭機(jī)制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
五、組織實施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組(具體組成人員名單附后)，負(fù)責(zé)研究解決整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)整合工作。各新城區(qū)人民政府要按照全市統(tǒng)一部署，做好本區(qū)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的組織實施工作。
(二)明確工作進(jìn)度。9月底之前，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金審計;10月底之前，完成新農(nóng)合系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)、編制、人員，以及有關(guān)財產(chǎn)和辦公經(jīng)費(fèi)等劃轉(zhuǎn)工作;年底之前，研究制定我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策; 2018年，全市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
(三)強(qiáng)化責(zé)任分工。人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織實施，制定完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，會同衛(wèi)生計生等相關(guān)部門加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好整合期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理服務(wù)工作;衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)做好新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費(fèi)等移交工作，確保移交平穩(wěn)有序，配合人力資源社會保障部門做好新政策、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對接工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù);財政部門負(fù)責(zé)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭攧�(wù)會計制度，落實財政補(bǔ)助政策，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)相關(guān)職責(zé)整合及機(jī)構(gòu)編制調(diào)整工作，根據(jù)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配置編制;審計部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作;地稅部門負(fù)責(zé)做好整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收工作;市各相關(guān)部門根據(jù)各自職能配合做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以及整合后制度實施等相關(guān)工作。
