沈陽市醫(yī)療保險相關(guān)政策有哪些呢?大家對此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法
第一章 總則
第一條為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)的管理，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]16號)、《勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》(勞社部函[2000]3號)及《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》(市政府令[2008]7號)等有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的醫(yī)療保險定點零售藥店，是指經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評估，并與之簽訂《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》(以下簡稱服務(wù)協(xié)議)，為醫(yī)療保險參保人員提供服務(wù)的零售藥店。
第三條市醫(yī)療保險行政部門負責(zé)制定定點零售藥店政策，對定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督和檢查，并會同相關(guān)部門進行年度綜合考核及專項、綜合檢查等工作。
第四條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議及對其進行日常監(jiān)管工作，包括受理零售藥店醫(yī)療保險定點資格申請、注冊信息變更或注銷，及對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進行日常監(jiān)督和檢查，并協(xié)助市醫(yī)療保險行政部門做好對定點零售藥店的年度綜合考核及專項、綜合檢查等工作。
第二章服務(wù)與管理
第五條依法取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》及符合承擔(dān)醫(yī)療保險定點服務(wù)受理條件的零售藥店，可向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)受理其申請及材料審核，并組織評估專家對其進行集中評估，合格后，按照醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定與零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。
第六條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點零售藥店的檢查和費用的審核，按時、按規(guī)定結(jié)算費用，對違反規(guī)定的費用，不予撥付。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店按期結(jié)算時，以審核后總額的97%撥付給定點零售藥店，其余3%留作服務(wù)質(zhì)量保證金，年最高預(yù)留限額為200萬，根據(jù)年度綜合考核情況再予撥付。
定點零售藥店依法注銷次日起，簽訂的服務(wù)協(xié)議自動失效，應(yīng)停止醫(yī)保服務(wù)，否則發(fā)生的費用不予撥付，并應(yīng)在注銷次日起5個工作日內(nèi)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理結(jié)算等相關(guān)業(yè)務(wù)。在年度綜合考核結(jié)果公布前注銷的定點零售藥店，相應(yīng)年度未發(fā)生違規(guī)的，服務(wù)質(zhì)量保證金全部予以撥付，否則按照同期市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)日�？荚u計算撥付金額。
第七條定點零售藥店名稱、經(jīng)營地址、法定代表人、企業(yè)負責(zé)人等情況發(fā)生變更的，應(yīng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后30日內(nèi)，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。未在規(guī)定時限辦理變更手續(xù)的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)須對其重新進行評估。
第八條定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全藥品質(zhì)量保證體系，嚴格規(guī)范藥品的采購、驗收、儲存、建賬、處方配藥及零售管理，確保藥品安全有效。具體包括以下內(nèi)容：
(一)必須從合法的藥品生產(chǎn)或批發(fā)企業(yè)采購藥品，并做好藥品質(zhì)量驗收工作。
(二)根據(jù)不同藥品所規(guī)定的儲存要求(如溫度、濕度和避光等)進行認真保管;對質(zhì)量不穩(wěn)定的藥品要定期進行檢查和養(yǎng)護，做好養(yǎng)護記錄;對有效期近半年的藥品要按月填報效期商品催銷表;對不合格藥品要單獨存放，并及時處理。
(三)建立有關(guān)藥品、醫(yī)用材料等所有經(jīng)營項目的購、銷、存賬簿，并按月裝訂記賬憑證(有關(guān)購、銷、存方面的票據(jù)、合同、清單等)，以備核查。
(四)建立健全配藥責(zé)任制，處方配藥嚴格按照審方、配方、復(fù)核的程序進行，必須經(jīng)藥師審核、簽字。外配處方必須由有處方權(quán)的醫(yī)師開具，并有醫(yī)師簽章;除處方醫(yī)師外，任何人不得更改外配處方藥品的配伍和劑量。處方要單獨裝訂，并保存兩年以上，以備核查。
第九條定點零售藥店有義務(wù)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期、如實報告醫(yī)療保險費用發(fā)生情況。
第十條定點零售藥店應(yīng)當(dāng)在營業(yè)場所公布醫(yī)療保險政策咨詢、投訴及社會保障卡(包括醫(yī)療保險卡)掛失電話。
第十一條參保人員在定點零售藥店購買屬于醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械等，所需費用由個人賬戶基金支付，個人賬戶基金用完后用現(xiàn)金等其他支付方式。
第三章監(jiān)督檢查及年度綜合考核
第十二條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定與定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進行日常監(jiān)管和檢查。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在每次服務(wù)協(xié)議簽訂及變更或注銷工作結(jié)束后，按月向市醫(yī)療保險行政部門進行備案。
第十三條市醫(yī)療保險行政部門與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點零售藥店進行年度綜合考核工作，具體考核內(nèi)容及評分標準根據(jù)每年醫(yī)療保險政策的調(diào)整進行設(shè)定，考核內(nèi)容如下：
(一)確定被考核單位的方式
1.考核范圍：(1)在綜合考核年度及其上一年度內(nèi)，日常監(jiān)管中存在違規(guī)行為的定點零售藥店;(2)在綜合考核年度內(nèi)，首次簽訂服務(wù)協(xié)議的定點零售藥店，連接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)達到三個月以上的(未達到三個月以上的，參加下一年度綜合考核)。
2.定點零售藥店應(yīng)根據(jù)每年年度綜合考核通知的要求，嚴格按照考核內(nèi)容及評分標準，進行認真自查。
(二)考核分值分配
定點零售藥店的年度綜合考核實行日常考評與年終考核相結(jié)合的方式進行，考核總分為100分：
1.市醫(yī)療保險行政部門對定點零售藥店實行年終考核的分值為55分。
2.市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點零售藥店實行日�？荚u的分值為45分。
(三)考核結(jié)果與撥付費用掛鉤
1.年度綜合考核總成績在85分以上(含85分)的定點零售藥店，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其撥付與考核結(jié)果相掛鉤而留存的3%服務(wù)質(zhì)量保證金。
2.年度綜合考核總成績低于85分的定點零售藥店，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對其按照每低一分，扣除與考核結(jié)果相掛鉤而留存的服務(wù)質(zhì)量保證金的10%，直到扣完為止。
3.因嚴重違反醫(yī)療保險政策的定點零售藥店，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對其扣除與考核結(jié)果相掛鉤而留存的全部服務(wù)質(zhì)量保證金。
(四)考核結(jié)果作為市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是否與定點零售藥店繼續(xù)簽訂服務(wù)協(xié)議的依據(jù)
1.年度綜合考核總成績75分以上(含75分)的定點零售藥店，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可與其繼續(xù)簽訂下一年度服務(wù)協(xié)議。
2.年度綜合考核總成績75分以下或嚴重違反醫(yī)療保險政策的定點零售藥店，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。
(五)考核通報
由市醫(yī)療保險行政部門負責(zé)匯總考核結(jié)果，并通報全市各有關(guān)單位。
第四章違規(guī)處理
第十四條定點零售藥店有下列情形的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出處理意見，責(zé)令限期整改，整改期間暫停其醫(yī)保服務(wù)：
(一)違反本辦法第八條規(guī)定的;
(二)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上傳的信息與實際銷售情況嚴重不符的;
(三)將營業(yè)場所全部或部分提供給其他單位或個人使用的;
(四)贈送醫(yī)療保險基金支付范圍外的物品。
第十五條定點零售藥店有下列情形的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，并在一年內(nèi)不再與其簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)生違規(guī)費用的，對已支付的違規(guī)費用全部追回，當(dāng)年的服務(wù)質(zhì)量保證金不予撥付：
(一)《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》過期失效后繼續(xù)經(jīng)營，未停止醫(yī)保服務(wù)，發(fā)生醫(yī)保費用的;
(二)被相關(guān)部門吊銷《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》及被撤銷《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》后繼續(xù)經(jīng)營，未停止醫(yī)保服務(wù)，發(fā)生醫(yī)保費用的;
(三)在簽訂服務(wù)協(xié)議的地址之外私自接入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的;
(四)銷售假冒、偽劣、過期、失效藥物的;
(五)拒絕、阻撓、不配合檢查、考核工作的;
(六)采取為非醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的商品提供刷社會保障卡(包括醫(yī)療保險卡)業(yè)務(wù)的手段騙取醫(yī)療保險基金的;
(七)與持卡人采取將社會保障卡(包括醫(yī)療保險卡)內(nèi)金額兌換成現(xiàn)金或轉(zhuǎn)移到其他途徑消費的手段騙取醫(yī)療保險基金的;
(八)采取為其他單位提供劃社會保障卡(包括醫(yī)療保險卡)的手段騙取醫(yī)療保險基金的;
(九)采取偽造處方、外配處方的手段騙取醫(yī)療保險基金的;
(十)使用其他定點機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上傳數(shù)據(jù)的;
(十一)采取為其他單位提供醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的手段騙取醫(yī)療保險基金的;
(十二)將移動POS機具、PSAM卡借換他人或挪為它用;
(十三)受到責(zé)令限期整改處理，整改期滿，仍不合格的。
違反《社會保險法》等醫(yī)療保險相關(guān)政策的，按照社會保險行政處罰案件移交、移送程序處理。
第十六條市醫(yī)療保險行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理的定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。受到行政處罰的定點零售藥店，2年內(nèi)不得再簽訂服務(wù)協(xié)議。
第五章附則
第十七條本辦法自2017年1月1日起執(zhí)行�！渡蜿柺谐擎�(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》(沈人社發(fā)〔2010〕68號)同時廢止。
