各縣、自治縣、區(qū)（市）人民政府，新蒲新區(qū)管委會，市政府有關(guān)部門：
《遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病醫(yī)療保險實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2015年9月21日
遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病醫(yī)療保險
實(shí)施方案（試行）
為進(jìn)一步完善遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），建立健全多層次醫(yī)療保障體系，提高農(nóng)村居民重特大疾病保障水平。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《貴州省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）》（黔發(fā)改社會〔2013〕201號）、《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實(shí)施方案（試行）》（黔衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2015〕35號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）基本原則。
堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府籌資、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，收支平衡、保本微利原則，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病醫(yī)療保險（以下簡稱“大病保險”），構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。
（二）實(shí)施時間。
2015年9月起開展招投標(biāo)，中標(biāo)的商業(yè)保險公司開展專業(yè)人員招聘、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作。2017年1月1日啟動報(bào)銷。
（三）工作目標(biāo)。
建立全市統(tǒng)籌的新農(nóng)合大病保險制度，推動農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障、大病保險、疾病應(yīng)急救助、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等有效銜接。對新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償后的高額合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實(shí)際支付比例按不低于50%予以大病補(bǔ)償，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解參合農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”問題。
二、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、新農(nóng)合年度籌資標(biāo)準(zhǔn)、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療補(bǔ)償水平、大病保險保障水平、醫(yī)療費(fèi)用增長、大病治療導(dǎo)向等因素，測算確定2017年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元,以后根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況動態(tài)調(diào)整。
（二）籌資方式。
參合農(nóng)村居民大病保險資金從新農(nóng)合基金中列支，農(nóng)村居民個人不再另行繳費(fèi)。從2015年起，每年11月底前，由縣級合醫(yī)辦根據(jù)當(dāng)年參合人數(shù)和大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，按總額的90%，向縣級財(cái)政提出上繳款項(xiàng)預(yù)撥申請，通過縣級新農(nóng)合支出戶或由財(cái)政社�；饘糁苯愚D(zhuǎn)入市新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金專戶；次年3月底前，縣級合醫(yī)辦按新一年度的參合人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)，與市合醫(yī)辦結(jié)算新農(nóng)合大病保險基金，財(cái)政部門審核無誤后，通過縣級新農(nóng)合支出戶或由財(cái)政社�；饘糁苯愚D(zhuǎn)入市新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金專戶。
（三）支付管理。
根據(jù)大病保險業(yè)務(wù)對資金的需求情況，市新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金專戶在每年12月，向中標(biāo)的商業(yè)保險公司預(yù)撥大病保險基金年度總額的80%，剩余部分年度考核后兌現(xiàn)。新農(nóng)合財(cái)務(wù)列“購買大病保險支出”項(xiàng)目，財(cái)務(wù)列支具體辦法參照《財(cái)政部 人社部 衛(wèi)計(jì)委 保監(jiān)會關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險財(cái)務(wù)列支辦法的通知》（財(cái)社[2013]36號）執(zhí)行。
（四）統(tǒng)籌層次。
參合農(nóng)民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。
參加了我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療并在保障期限內(nèi)的人員。保障期限為每年1月1日至12月31日，跨年度連續(xù)參保者執(zhí)行出院日期的保障政策，符合新農(nóng)合基本醫(yī)療保障政策的當(dāng)年出生而未繳費(fèi)的嬰幼兒，憑參合母（或父）親的身份享受大病保障政策。
（二）保障范圍。
參合農(nóng)民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償后的個人自付費(fèi)用，年度累計(jì)超過起付線標(biāo)準(zhǔn)，對其中的合規(guī)費(fèi)用分段按比例報(bào)銷。
合規(guī)費(fèi)用是指在貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄（藥品目錄、可補(bǔ)償診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等）內(nèi)，符合遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策規(guī)定的診療費(fèi)用。
（三）保障水平。
1.基本政策：報(bào)銷起付線原則上不低于上一年度農(nóng)村居民人均可支配收入的80%；合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷實(shí)際報(bào)銷比例不得低于50%，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高而提高。由市衛(wèi)生計(jì)生委組織市合醫(yī)辦、中標(biāo)商業(yè)保險公司精確測算后確定，根據(jù)運(yùn)行情況動態(tài)調(diào)整。
2.2017年政策：
（1）起付線：8000元；
（2）合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例
附表：2017年參合農(nóng)村居民大病報(bào)銷比例
四、結(jié)算方式
（一）即時結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
符合新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償范圍的參合農(nóng)村居民，在實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，出院結(jié)算時實(shí)行新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償和大病保險報(bào)銷“一站式”結(jié)報(bào)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按月將墊付資金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）非即時結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
符合新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償范圍的參合農(nóng)村居民，在沒有實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，到新農(nóng)合經(jīng)辦部門“一站式”辦理新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償和大病保險報(bào)銷，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合經(jīng)辦部門設(shè)立窗口，實(shí)行合署辦公，最大限度方便參合農(nóng)村居民。
（三）審核結(jié)報(bào)工作流程。
中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償經(jīng)辦服務(wù)的銜接，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。為避免新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償和大病保險報(bào)銷重復(fù)審核為群眾帶來不便，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)大病保險范圍內(nèi)的全部病例審核結(jié)報(bào)，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)覆蓋全國的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為參合人員提供異地結(jié)算等服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)村居民在大病保險報(bào)銷過程中應(yīng)提供的資料、結(jié)報(bào)流程、報(bào)銷比例等政策，以及新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償和大病保險報(bào)銷之間的財(cái)務(wù)結(jié)算，由市衛(wèi)生計(jì)生委組織市財(cái)政局、市合醫(yī)辦、中標(biāo)商業(yè)保險公司，制定具體實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人民政府審核同意后實(shí)施，向社會公布。鼓勵中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，不斷完善信息化建設(shè)，推進(jìn)精細(xì)化管理，簡化參合群眾報(bào)銷流程，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。
五、承辦方式
（一）購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)。
市衛(wèi)生計(jì)生委代表市人民政府以購買商業(yè)服務(wù)的形式，通過招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括基金總量、具體報(bào)銷政策、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容（招標(biāo)文件另行制定）。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，在保險合同中明確商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合主管部門盈虧分擔(dān)比例。
（二）規(guī)范大病保險合同管理。
市衛(wèi)生計(jì)生委與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，保險合同一年一簽，合作期限三年。市衛(wèi)生計(jì)生委要牽頭制定以保障水平和參保人滿意度的考核辦法，對中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的承辦服務(wù)情況定期進(jìn)行考核，考核結(jié)果與承辦盈利額掛鉤。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究違約責(zé)任。
（三）其它情況。
正常招標(biāo)不成功時，由市人民政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
六、保障措施
（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。
各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參合農(nóng)村居民權(quán)益。衛(wèi)生計(jì)生部門作為新農(nóng)合主管部門,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參合人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財(cái)政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理,配合衛(wèi)生計(jì)生主管部門制定新農(nóng)合大病保險基金和大病保險風(fēng)險基金管理制度。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
（二）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。
各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生計(jì)生主管部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)制的作用,與衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合,加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。
加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀,提高社會知曉率，密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識。將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等定期向社會公開,接受社會監(jiān)督。
七、本實(shí)施方案由遵義市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會負(fù)責(zé)解釋。
