荊門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案
（2015年修訂）
根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳《關(guān)于做好2015年新農(nóng)合農(nóng)民個(gè)人籌資工作的通知》（鄂衛(wèi)生計(jì)生通［2014］179號(hào)），為進(jìn)一步發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）基金實(shí)效，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平，現(xiàn)將全市新農(nóng)合制度實(shí)施方案修訂如下：
一、籌資水平
2015年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年320元提高到380元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由的70元提高到90元；農(nóng)民參合時(shí)間截止到2015年2月底。資助農(nóng)村困難群眾參加新農(nóng)合的范圍以民政部門核定的人員名單為準(zhǔn)。
二、補(bǔ)償模式
以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌新農(nóng)合基金，實(shí)行住院統(tǒng)籌（包括22種重大疾病補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償）加門診統(tǒng)籌（包括27種門診重癥補(bǔ)償）的補(bǔ)償模式。
三、基金用途
（一）使用范圍。新農(nóng)合基金（含利息）只能用于參合農(nóng)民符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，任何地方、部門、單位和個(gè)人均不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)。國(guó)家和省對(duì)新農(nóng)合基金用途有其他專門規(guī)定的，執(zhí)行其規(guī)定。
（二）基金分配。新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金、風(fēng)險(xiǎn)基金四類，其中大病保險(xiǎn)基金按全市當(dāng)年統(tǒng)一籌集標(biāo)準(zhǔn)在新農(nóng)合基金中提取后，門診統(tǒng)籌基金占余下基金比例的20%（一般門診基金占90%，門診重癥基金占10%），住院統(tǒng)籌基金（包括22種重大疾病補(bǔ)償）占余下基金比例不低于77%，風(fēng)險(xiǎn)基金按余下基金比例的3%左右從當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金中提取，風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)提取總額達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%以后不再提取。
（三）基金結(jié)余。門診統(tǒng)籌基金支出后有結(jié)余的，結(jié)余部分由各縣（市、區(qū)）合管辦根據(jù)當(dāng)年度基金使用情況轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用或轉(zhuǎn)入住院統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用。住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，可用風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)助。各地當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金），歷年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的25%。
四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）門診補(bǔ)償
新農(nóng)合門診補(bǔ)償全部采用門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，分為一般門診補(bǔ)償和門診重癥補(bǔ)償兩種。
1.一般門診補(bǔ)償。參合農(nóng)民門診就醫(yī)應(yīng)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街辦)、村（社區(qū)）兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，每次就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償比例均設(shè)為50%。村衛(wèi)生室日次補(bǔ)償封頂線為15元、衛(wèi)生院日次補(bǔ)償封頂線為20元，個(gè)人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為500元。一般診療費(fèi)按政策規(guī)定經(jīng)新農(nóng)合基金定額補(bǔ)償后，屬參合患者自付的部分不再重復(fù)納入一般門診醫(yī)藥費(fèi)可補(bǔ)償費(fèi)用內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)償；一般診療費(fèi)不計(jì)入一般門診補(bǔ)償?shù)娜辗忭斁�，但要計(jì)入一般門診補(bǔ)償?shù)哪攴忭斁�。各地可根據(jù)實(shí)際對(duì)鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均處方金額進(jìn)行限定。
2.門診重癥補(bǔ)償。全市統(tǒng)一將惡性腫瘤（各類癌癥）、器官移植術(shù)后抗排、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化（肝功能失代償期）、精神�。ň穹至寻Y、心境障礙、精神發(fā)育遲滯和偏執(zhí)性精神病）、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎（中重度發(fā)炎期）、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥（中風(fēng)后遺癥）、高血壓病3級(jí)、糖尿病合并并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭（終末期透析病人除外）、血友病（含凝血因子VⅢ費(fèi)用）、肺結(jié)核、白血病、甲狀腺功能亢進(jìn)等27個(gè)門診重癥病種納入補(bǔ)償范圍。門診重癥補(bǔ)償比例為60%，由縣（市、區(qū)）合管辦根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際、基金分配額度制定上述重癥病種年度補(bǔ)償封頂線標(biāo)準(zhǔn)。門診重癥患者享受了門診重癥補(bǔ)償待遇的，不再享受一般門診補(bǔ)償。
3.一般診療費(fèi)。按政策規(guī)定納入門診基金統(tǒng)籌支付范圍，納入當(dāng)?shù)亻T診統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，由門診參合患者和新農(nóng)合基金共同負(fù)擔(dān)。其中，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的，個(gè)人負(fù)擔(dān)3元、新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)7元；在村衛(wèi)生室就診的，個(gè)人負(fù)擔(dān)1元、新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)4元。
（二）住院補(bǔ)償
1.平均補(bǔ)償水平。以縣（市、區(qū)）為單位參合農(nóng)民實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用綜合補(bǔ)償率不低于58%。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用平均補(bǔ)償率達(dá)到75%以上，全市新農(nóng)合住院補(bǔ)償封頂線統(tǒng)一為10萬元。
2.堅(jiān)持補(bǔ)償政策進(jìn)一步向基層傾斜，合理設(shè)定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例差距，鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例級(jí)差為15-20%，縣外轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi)。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別以衛(wèi)生計(jì)生部門核準(zhǔn)的級(jí)別或參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定其級(jí)別。全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線和政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例：
（1）縣（市、區(qū)）內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線為200元。起付線以上的部分補(bǔ)償比例為85%，起付線以下為個(gè)人自付部分（下同）。
（2）縣級(jí)其他一級(jí)、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為400元、500元（兒科病區(qū)病人起付線均為300元），起付線以上的部分補(bǔ)償比例為70%。
（3）在市內(nèi)其他縣(市、區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的實(shí)行互認(rèn)，依照上述同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償規(guī)定比例回參合地報(bào)銷。
（4）地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：荊門市管一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為600元、900元、1200元（兒科病區(qū)病人起付線分別為500元、600元、800元）。上述各類定點(diǎn)醫(yī)院起付線以上至3000元的部分、補(bǔ)償比例為55%，3000元至10000元的部分、補(bǔ)償比例為60%，10000元以上的部分、補(bǔ)償比例為65%。
（5）省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2000元，起付線至5000元的部分、補(bǔ)償比例為45%，5000至20000元的部分、補(bǔ)償比例為50%，20000元以上的部分、補(bǔ)償比例為60%。
3.市外（非省級(jí)定點(diǎn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正常轉(zhuǎn)診的參合農(nóng)民在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用按本市同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策結(jié)算額度的80%予以補(bǔ)償；級(jí)別不明確的按地市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策結(jié)算額度的80%予以補(bǔ)償。未按正常程序轉(zhuǎn)診的參合患者在外地就醫(yī)的，按同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策結(jié)算額度的50%予以補(bǔ)償。
4.完善雙向轉(zhuǎn)診制度。對(duì)于康復(fù)期下轉(zhuǎn)患者免除接收定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線；對(duì)于上轉(zhuǎn)患者，符合轉(zhuǎn)診科目規(guī)定但未遵守基層首診規(guī)定，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)者，新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)降低一半報(bào)銷比例給予報(bào)銷，不符合轉(zhuǎn)診科目規(guī)定自行選擇上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者，新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷。參合人員就醫(yī)時(shí)，轉(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診；轉(zhuǎn)下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，可根據(jù)病情或患者需要轉(zhuǎn)診，且下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再做重復(fù)、無意義的檢查。
5.實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)的病種和實(shí)施22種農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障政策的病種，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不受上述起付線和補(bǔ)償比例限制。參合的農(nóng)村五保戶、低保戶和特困優(yōu)撫對(duì)象在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不設(shè)起付線。
6.其它規(guī)定。
（1）住院治療期間的檢查費(fèi)用，實(shí)行限額補(bǔ)償。限額補(bǔ)償?shù)木唧w標(biāo)準(zhǔn)由各縣（市、區(qū)）合管辦根據(jù)當(dāng)?shù)鼗疬\(yùn)行狀況予以確定，并制定相應(yīng)的管理辦法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者病情需要進(jìn)行特殊檢查（150元以上），但需實(shí)行告知義務(wù)并征得患者（或家屬）簽字同意，填寫特殊檢查申請(qǐng)審批表（表樣由各地合管辦提供），由科主任審批簽字同意后，方可納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。
（2）植入性材料費(fèi)。植入機(jī)體大型材料5000元以下的納入住院補(bǔ)償范圍，超過5000元低于30000元的部分按30%比例計(jì)入住院補(bǔ)償范圍，超過30000元的部分全部自費(fèi)。
（3）做好縣級(jí)公立醫(yī)院價(jià)格調(diào)整銜接工作，納入綜合改革試點(diǎn)范疇的縣級(jí)公立醫(yī)院，按《省物價(jià)局、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、省人社廳關(guān)于印發(fā)湖北省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整指導(dǎo)意見的通知》（鄂價(jià)農(nóng)醫(yī)規(guī)［2014］74號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
（4）鼓勵(lì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。各地可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)下調(diào)；中醫(yī)藥適宜技術(shù)及中藥飲片納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，各地在相應(yīng)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高5-10個(gè)百分點(diǎn)。納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)藥適宜技術(shù)具體項(xiàng)目由各縣（市、區(qū)）合管辦根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況予以明確。
（5）將殘疾人康復(fù)規(guī)定項(xiàng)目納入支付范圍。按照原省衛(wèi)生廳、省人社廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省殘聯(lián)轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（鄂衛(wèi)發(fā)[2011]10號(hào)）規(guī)定，將9類殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合支付的診療項(xiàng)目范圍。
（三）其它補(bǔ)償
（1）參加新農(nóng)合的孕產(chǎn)婦屬政策內(nèi)生育的，給予200元的定額補(bǔ)助；有產(chǎn)科并發(fā)癥的納入住院補(bǔ)償范圍，不再享受200元的定額補(bǔ)助。
（2）參合農(nóng)民因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施搶救后轉(zhuǎn)入住院治療的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院費(fèi)用補(bǔ)償。
（3）鼓勵(lì)家長(zhǎng)為預(yù)期在當(dāng)年出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在當(dāng)年享受同一般參合人員一樣的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策。錯(cuò)過繳費(fèi)時(shí)限出生的新生兒（即當(dāng)年3月1日至12月31日出生的）隨參合父親或母親，自出生之日起納入當(dāng)年度新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，按照一般疾病補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，其補(bǔ)償費(fèi)用納入其父親或母親當(dāng)年住院補(bǔ)償封頂線一并計(jì)算。
（4）提高22種重大疾病保障水平。積極實(shí)施重大疾病保障政策，病種包括兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞、艾滋病機(jī)會(huì)感染、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等22種。上述病種新農(nóng)合補(bǔ)償取消起付線，新農(nóng)合基金實(shí)際補(bǔ)償比例為70%，具體救治對(duì)象及限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照省級(jí)相關(guān)文件執(zhí)行。
（5）意外傷害。因意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入即時(shí)結(jié)報(bào)范圍。外傷調(diào)查后符合報(bào)銷政策的，住院費(fèi)用補(bǔ)償比例和起付線按一般住院病人補(bǔ)償政策執(zhí)行，新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線為5000元。具體補(bǔ)償范圍和操作方案由各縣（市、區(qū)）合管辦制定。
（四）實(shí)施大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各縣（市、區(qū)）合管辦從當(dāng)年新農(nóng)合基金中列支，統(tǒng)一上繳市財(cái)政局設(shè)立的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)政專戶，參合農(nóng)民個(gè)人不再繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)覆蓋全市所有參合農(nóng)民，補(bǔ)償起付線為8000元，年內(nèi)只扣除一次，不含新農(nóng)合補(bǔ)償起付線以下個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。8000元以上至3萬元（含3萬元）的部分、補(bǔ)償50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分、補(bǔ)償60%，5萬元以上的部分、補(bǔ)償70%；參合病人不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、就診的，大病保險(xiǎn)按新農(nóng)合補(bǔ)償同等折扣比例予以補(bǔ)償。設(shè)立參合農(nóng)民大病保險(xiǎn)年度補(bǔ)償封頂線，其中屬于一般疾病的每人30萬元，屬于意外傷害的每人2萬元。其他相關(guān)政策執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，由依法確定的商業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)補(bǔ)償。
五、藥品目錄
從2015年1月1日起，將《湖北省基本藥物集中招標(biāo)目錄（2014版）》（鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)［2014］24號(hào))中的800種藥品納入全市新農(nóng)合鄉(xiāng)村兩級(jí)報(bào)銷藥品目錄。縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（第四版）的同時(shí)，根據(jù)鄂衛(wèi)生計(jì)生通［2015］17號(hào)文件規(guī)定，從2015年4月1日起，將版招標(biāo)目錄中藥品、劑型全部納入新農(nóng)合縣級(jí)、�。ㄊ兄荩┘�(jí)報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例按全市統(tǒng)一補(bǔ)償政策規(guī)定執(zhí)行。各縣（市、區(qū)）遴選的基層補(bǔ)充藥品新農(nóng)合補(bǔ)償比例較基本藥物低20個(gè)百分點(diǎn)，其它不在新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄內(nèi)的藥品一律不納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制新農(nóng)合藥品目錄外藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15%以內(nèi)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10%以內(nèi)，一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)全部使用目錄內(nèi)藥品。因病情需要使用超出新農(nóng)合藥品目錄的自費(fèi)藥物，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意，同時(shí)在處方上注明“自費(fèi)”字樣。縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用基本藥物。
六、診療項(xiàng)目
（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目
1.臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
2.由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
3.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合農(nóng)民提供的執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)準(zhǔn)予報(bào)銷的診療項(xiàng)目。
（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
1.服務(wù)項(xiàng)目類：院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、電視費(fèi)、電爐費(fèi)、洗理費(fèi)等。
2.非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、眼科準(zhǔn)分子激光治療；各種自用的保健、按摩、康復(fù)、檢查、治療器械和用品。
4.治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；血液；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視、口吃矯正，正頜、鑲牙治療；氣功療法、音樂療法（精神病治療除外）、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等治療項(xiàng)目。
5.其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；因違法、犯罪、故意自傷（精神病人除外）、自殺、酗酒、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故等發(fā)生的檢查、診斷和治療項(xiàng)目；交通事故、工傷、受雇傭致傷等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；法律、法規(guī)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
6.應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。
七、費(fèi)用控制
（一）推進(jìn)支付方式改革。按照“保障基本、科學(xué)測(cè)算、公開透明、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、超支自擔(dān)”的原則全面推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付，同時(shí)實(shí)行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)等混合付費(fèi)方式。積極探索醫(yī)療集團(tuán)（聯(lián)合體）總額預(yù)付改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按床日付費(fèi)與按病種付費(fèi)相結(jié)合的支付方式，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)與病例全覆蓋；在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力推進(jìn)按病種（分組）付費(fèi)，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位按病種付費(fèi)的病種數(shù)不低于150種，病例覆蓋率達(dá)到45%以上。其他單位病例覆蓋率提高到30%以上（含市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。
（二）實(shí)行分級(jí)管理。嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“準(zhǔn)入”與“退出”制度，對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)新農(nóng)合政策及履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（每?jī)赡暌淮危�，�?shí)行分級(jí)管理，共分為AAA、AA、A三個(gè)等級(jí)，各地可將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審結(jié)果與每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金分配總額予以掛鉤，通過媒體向社會(huì)公開。要實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反新農(nóng)合相關(guān)政策，出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)問題，經(jīng)查證屬實(shí)的，由原等級(jí)評(píng)審機(jī)構(gòu)降低或取消原評(píng)定等級(jí)，直至取消定點(diǎn)，并予以公布。
（三）強(qiáng)化診療服務(wù)行為監(jiān)管。各級(jí)合管辦要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型檢查、耗材、特殊藥品使用、收費(fèi)等診療服務(wù)的監(jiān)測(cè)與監(jiān)管，定期公開次均費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、目錄外藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用及變化趨勢(shì)信息，嚴(yán)格控制政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用，建立監(jiān)測(cè)、分析、預(yù)警、調(diào)查和管控機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。加強(qiáng)日常監(jiān)管費(fèi)用審核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的不合理補(bǔ)償費(fèi)用，按規(guī)定予以扣減。加大異地就醫(yī)費(fèi)用核查力度，通過電話、網(wǎng)絡(luò)、函調(diào)等多種形式核實(shí)大額費(fèi)用，并加大舉報(bào)投訴調(diào)查和患者抽查回訪工作力度，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙保行為。
（四）加強(qiáng)績(jī)效考核。各縣（市、區(qū)）合管辦依據(jù)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，以控制例均住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和目錄外藥品使用超標(biāo)、降低參合農(nóng)民住院自費(fèi)比例為重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核，對(duì)年度例均住院費(fèi)用、目錄外藥品費(fèi)用占比超標(biāo)和參合農(nóng)民平均自費(fèi)比例較上年度不降反增的，要視情形給予警告、降低等級(jí)處理，并根據(jù)參合住院病人數(shù)、超標(biāo)（或未達(dá)標(biāo)）比例相應(yīng)扣減墊付補(bǔ)償款，考核結(jié)果要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次年的基金分配總額掛鉤。
八、信息化平臺(tái)
加快建設(shè)新農(nóng)合市級(jí)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，完善縣（市、區(qū)）級(jí)新農(nóng)合數(shù)據(jù)中心建設(shè)，盡快與省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)電子轉(zhuǎn)診，促進(jìn)分級(jí)診療，方便群眾即時(shí)結(jié)報(bào)。同時(shí)，依托居民健康卡試行開展個(gè)人繳費(fèi)代扣代繳籌資模式，并探索將門診、住院、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用直接撥付到參合患者銀行賬戶的結(jié)算方式，堵塞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室套取新農(nóng)合基金的漏洞。
九、有關(guān)說明
本方案自2015年1月1日起執(zhí)行。
