宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一條為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，提高城鎮(zhèn)居民大病保障水平，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)[2015]79號），結(jié)合宜昌實(shí)際，制定本辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）的居民，按照本辦法的規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇。
第三條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，是指對參保居民因病住院或慢性病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度內(nèi)累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
本辦法所稱政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，是指符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《宜昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第四條本市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)按照政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。
第五條本市城鎮(zhèn)居民大病籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元至39元之間，具體籌集標(biāo)準(zhǔn)由招標(biāo)確定。
第六條城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛�。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資時統(tǒng)籌安排。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年第一季度統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，每月新參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，大病保險(xiǎn)投保時間為其參保繳費(fèi)后的次月。
第七條城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理。各縣市和夷陵區(qū)人社局提供參加居民大病保險(xiǎn)的人員名單，根據(jù)人員名單及時、足額將大病保險(xiǎn)資金上解到市大病保險(xiǎn)基金賬戶，并按照合同約定及時、足額撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。具體業(yè)務(wù)工作由市、縣兩級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負(fù)責(zé)。其他各區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市級醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦。
第八條城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)結(jié)算年度和待遇享受期與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一致。
第九條城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為12000元，年度內(nèi)符合大病保險(xiǎn)保障范圍的累計(jì)個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療起付線）在12000?30000元（含30000元）的部分支付55%；30000?100000元（含100000元）的部分支付65%；100000元以上的部分支付75%。一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，一個參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額不低于30萬元，具體由招標(biāo)確定。
第十條大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率控制在實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%。超過合同約定的部分全部返還市大病保險(xiǎn)基金。因城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來的虧損時，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤诒ｋU(xiǎn)合同中載明。
第十一條市政府通過公開招標(biāo)確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱承保機(jī)構(gòu)）。
第十二條市人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)承保機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，合同期限為3年。
第十三條承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，為參保對象提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
第十四條承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，對異地就醫(yī)患者提供異地結(jié)算和異地核查服務(wù)；配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
第十五條市人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門制定考核保證金制度，在撥付大病保險(xiǎn)費(fèi)用時，預(yù)留一定比例費(fèi)用作為考核保證金，并對承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管和考核，根據(jù)考核結(jié)果決定保證金的返還。
第十六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)要建立健全信息公開制度，采取多種形式定期將城鎮(zhèn)居民大病資金運(yùn)行情況、協(xié)議簽訂情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，廣泛接受社會監(jiān)督。
第十七條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日止。原《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宜昌市城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（宜府辦發(fā)[2013]37號）中的《宜昌市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》同時廢止。施行過程中上級國家機(jī)關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
