湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市
大病保險(xiǎn)辦法的通知
各縣區(qū)人民政府，市府各部門，市直各單位：
《湖州市大病保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
湖州市人民政府
2017年10月16日
湖州市大病保險(xiǎn)辦法
第一條為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（浙政辦發(fā)〔2012〕150號(hào)）、《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào)）等精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平，基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。
第三條參加湖州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均應(yīng)參加大病保險(xiǎn)。未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。
第四條大病保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照以支定收的原則確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員繳費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中全額劃轉(zhuǎn)；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員繳費(fèi)分別從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶中按比例劃轉(zhuǎn)（尚未建立個(gè)人賬戶的，由參保人以現(xiàn)金繳付）。
2017年度大病保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)金額分別為28元、12元。
今后大病保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)基金收支情況適時(shí)調(diào)整。
第五條大病保險(xiǎn)基金實(shí)行專賬管理，獨(dú)立核算。各縣區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)年年初城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)人數(shù)和上年度末職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)人數(shù)，于每年3月底前一次性從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃轉(zhuǎn)至市大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。其中，各地參保人員當(dāng)年增減人數(shù)的費(fèi)用按照當(dāng)年凈增人數(shù)和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)于當(dāng)年12月底前結(jié)算。
第六條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的自付和自理費(fèi)用、浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥的費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)基金支付范圍。
第七條大病保險(xiǎn)按自然年度進(jìn)行結(jié)算，參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)為3萬元）以上部分，由大病保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元部分支付50%，6萬元以上部分支付60%。
大病保險(xiǎn)基金最高支付額為45萬元。
第八條大病保險(xiǎn)統(tǒng)一納入全市社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理。參保人員在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由大病保險(xiǎn)基金支付部分由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行刷卡記帳管理；按規(guī)定由個(gè)人支付部分由本人個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。參保人員在市外未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后通過錄入醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行審核和支付。
第九條大病保險(xiǎn)原則上采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)的方式經(jīng)辦，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。
市社會(huì)保險(xiǎn)管理局作為大病保險(xiǎn)的團(tuán)體投保人，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，并簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。
在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，大病保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
第十條承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
第十一條堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序。將投標(biāo)人的服務(wù)質(zhì)量和管理水平作為招標(biāo)文件和綜合性評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，中標(biāo)結(jié)果向社會(huì)公示。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，合同期限原則上不低于3年。
第十二條建立責(zé)任分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金制度。根據(jù)《浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理指引（暫行）》，建立合理的盈虧風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。中標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)價(jià)格低于大病保險(xiǎn)籌資款的，差額部分資金用于建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦過程中出現(xiàn)虧損時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在保險(xiǎn)合同中載明。
第十三條承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算一站式服務(wù)。在各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦事大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)待遇支付窗口，配備相應(yīng)的工作人員，為參保人員提供業(yè)務(wù)咨詢、受理補(bǔ)償申請(qǐng)并一站式支付費(fèi)用。大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和業(yè)務(wù)考核。
第十四條人力社保部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同做好大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理；保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；財(cái)政部門加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)招投標(biāo)活動(dòng)和基金運(yùn)行情況的監(jiān)督檢查，完善大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基金監(jiān)管；審計(jì)部門按規(guī)定開展審計(jì)工作，確保大病保險(xiǎn)基金使用規(guī)范、運(yùn)行安全；發(fā)改、衛(wèi)生計(jì)生、民政等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相應(yīng)工作。
第十五條加強(qiáng)信息公開和開展社會(huì)多方參與監(jiān)督。醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)將大病保險(xiǎn)委托經(jīng)辦情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等信息向社會(huì)公開；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等信息向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
第十六條本辦法自2017年1月1日起實(shí)施�！逗菔写蟛”ｋU(xiǎn)辦法（試行）》（湖發(fā)改體改〔2013〕26號(hào)）同時(shí)廢止。
