日前,我市發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善溫州市大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）,在現(xiàn)行實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,建立職工大病保險(xiǎn)制度,并將包括格列衛(wèi)在內(nèi)15種大病治療必需且療效明確的高值藥品納入城鄉(xiāng)居民和職工大病保險(xiǎn)支付范圍。該《意見(jiàn)》的實(shí)施,意味著我市已構(gòu)建起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、大病救助為補(bǔ)充、大病保險(xiǎn)為延伸的多層次醫(yī)療保障體系,市民看病將更有保障。
市區(qū)參保人員怎么繳費(fèi)？
大病保險(xiǎn)制度實(shí)施范圍為市區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的參保人員。為使醫(yī)�；鸸�、可持續(xù)發(fā)展,職工大病醫(yī)保將建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制,所需資金暫按政府或單位70%、個(gè)人30%的比例承擔(dān)。職工醫(yī)保參保人員的大病保險(xiǎn)費(fèi)按年一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃撥,職工個(gè)人繳費(fèi)部分從個(gè)人賬戶(hù)中劃轉(zhuǎn),沒(méi)有建立個(gè)人賬戶(hù)的由參保人員個(gè)人繳納。目前,我市市區(qū)職工大病保險(xiǎn)單位、個(gè)人的總籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為年人均40元。對(duì)有個(gè)人賬戶(hù)人員來(lái)說(shuō),個(gè)人承擔(dān)的30%即12元扣款會(huì)自動(dòng)劃轉(zhuǎn)；對(duì)于沒(méi)有建立個(gè)人賬戶(hù)的參保人員,則需要參保人員個(gè)人繳納12元,由地稅部門(mén)按年征收。
退休人員大病保險(xiǎn)費(fèi)則由工資（養(yǎng)老金）發(fā)放單位代扣代繳,按年一次性繳納。市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則為年人均30元,從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障金中整體劃撥,個(gè)人無(wú)需付款。
今年最高限額是多少？
根據(jù)《意見(jiàn)》規(guī)定,一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)人員因住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后,參保人個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑外配處方到大病保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)浙江省納入大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品、異地發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的該類(lèi)藥品費(fèi)用,超過(guò)當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,納入大病保險(xiǎn)支付。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn),溫州市區(qū)2015年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)確定為3.26萬(wàn)元,最高限額統(tǒng)一調(diào)整為起付標(biāo)準(zhǔn)的10倍（含）,也就是32.6萬(wàn)元。其中,職工大病保險(xiǎn)基金實(shí)行分段報(bào)銷(xiāo)：高于起付標(biāo)準(zhǔn)且低于起付標(biāo)準(zhǔn)5倍（含）部分,報(bào)銷(xiāo)比例為60%；高于起付標(biāo)準(zhǔn)5倍且低于起付標(biāo)準(zhǔn)10倍（含）部分,報(bào)銷(xiāo)比例為70%。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至起付標(biāo)準(zhǔn)10倍（含）的合規(guī)費(fèi)用,報(bào)銷(xiāo)比例為50%。15種高值藥納入支付范圍大病保險(xiǎn)制度不僅提高了報(bào)銷(xiāo)最高限額,同時(shí)調(diào)整了大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄。按照要求,15種原先不在可報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的高值藥從今年起納入大病醫(yī)保結(jié)算范圍。這15種藥品包括甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）、培美曲塞二鈉（力比泰）、吉非替尼（易瑞沙）、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體（里葆多）等,多為治療腫瘤等疑難大病的進(jìn)口高價(jià)藥品。今年起,參保人員購(gòu)買(mǎi)上述藥品的,將按浙江省準(zhǔn)入談判價(jià)格列入醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算,按比例報(bào)銷(xiāo)。已自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)上述15種藥品的參保人員可憑有效收據(jù)前往社保部門(mén)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
溫州市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善溫州市大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)各縣（市、區(qū)）人民政府,市政府直屬各單位：
為貫徹落實(shí)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（浙政辦發(fā)?2014?122號(hào)）精神,進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度,建立多層次的醫(yī)療保障體系,在已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上,經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、工作目標(biāo)
按照全省大病保險(xiǎn)制度建設(shè)的要求,以人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo),統(tǒng)籌規(guī)劃,分步實(shí)施。在現(xiàn)行基本醫(yī)療保障體系基礎(chǔ)上,進(jìn)一步完善我市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,提高我市大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和醫(yī)療保障水平,切實(shí)減輕參保人員的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
本實(shí)施意見(jiàn)所稱(chēng)的大病保險(xiǎn)含職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。我市大病保險(xiǎn)制度暫設(shè)兩年過(guò)渡期（2015年-2017年）,即在現(xiàn)行實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,建立職工大病保險(xiǎn),過(guò)渡期內(nèi)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支,繳費(fèi)與待遇實(shí)行差異化設(shè)置。按照構(gòu)建基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會(huì)慈善和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系要求,加強(qiáng)制度整合,待條件成熟時(shí),以市為單位統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平,基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。
二、政策措施
（一）參保范圍
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的參保人員統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保障制度范圍。
（二）籌資機(jī)制
按照公平、可持續(xù)的原則,建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制,所需資金暫按政府或單位70%、個(gè)人30%的比例承擔(dān),大病保險(xiǎn)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各縣（市）人民政府確定。職工醫(yī)保參保人員的大病保險(xiǎn)費(fèi)按年一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障基金中整體劃撥,其中,職工個(gè)人繳費(fèi)部分從個(gè)人賬戶(hù)中劃轉(zhuǎn),沒(méi)有建立個(gè)人賬戶(hù)的由參保人員個(gè)人繳納,地稅部門(mén)負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作；城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)按原有基礎(chǔ)和納入大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品費(fèi)用統(tǒng)一測(cè)算確定。根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況,適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。
溫州市區(qū)職工大病保險(xiǎn)單位、個(gè)人的總籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為年人均40元。沒(méi)有建立個(gè)人賬戶(hù)的職工醫(yī)保參保人員,其大病保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分由參保人員個(gè)人繳納（在職人員大病保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門(mén)按年征收,退休人員大病保險(xiǎn)費(fèi)由工資<養(yǎng)老金>發(fā)放單位代扣代繳,按年一次性繳納）。溫州市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則為年人均30元。
大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,單獨(dú)建帳,分別核算,專(zhuān)款專(zhuān)用。
（三）保障水平
1.待遇內(nèi)容。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)人員因住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后,參保人個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑外配處方到大病保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)浙江省納入大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品、異地發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的該類(lèi)藥品費(fèi)用,超過(guò)當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,納入大病保險(xiǎn)支付。對(duì)于浙江省納入大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品,按照《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍的通知》（浙人社發(fā)〔2015〕11號(hào)）精神,從2015年1月1日起納入2015年度醫(yī)保結(jié)算范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥店發(fā)生符合大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用,由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥店直接刷卡結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥店直接向參保人員收取。浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品具體為：
今后,納入我市大病保險(xiǎn)支付的特殊藥品,根據(jù)浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄調(diào)整情況予以相應(yīng)調(diào)整。參保人員在浙江省外使用或購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)特殊藥品的,按浙江省準(zhǔn)入談判價(jià)格列入醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算。大病保險(xiǎn)特殊藥品的適用人群、適應(yīng)癥、用法用量、支付標(biāo)準(zhǔn)等按規(guī)定執(zhí)行、嚴(yán)格把關(guān)。
2.待遇標(biāo)準(zhǔn)。溫州市大病保險(xiǎn)按照醫(yī)保年度進(jìn)行結(jié)算。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),溫州市大病保險(xiǎn)設(shè)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn),原則上起付標(biāo)準(zhǔn)參照上一年度城鄉(xiāng)居民人均收入水平確定,大病保險(xiǎn)的最高補(bǔ)償限額暫按起付標(biāo)準(zhǔn)的10倍（含）設(shè)定。其中,溫州市區(qū)2015年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)確定為3.26萬(wàn)元,市區(qū)大病保險(xiǎn)最高限額統(tǒng)一調(diào)整為起付標(biāo)準(zhǔn)的10倍（含）,參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,納入大病保險(xiǎn)支付范圍,報(bào)銷(xiāo)比例按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（1）職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)。職工大病保險(xiǎn)基金實(shí)行分段報(bào)銷(xiāo)：高于起付標(biāo)準(zhǔn)且低于起付標(biāo)準(zhǔn)5倍（含）部分,報(bào)銷(xiāo)比例為60%；高于起付標(biāo)準(zhǔn)5倍且低于起付標(biāo)準(zhǔn)10倍（含）部分,報(bào)銷(xiāo)比例為70%。
（2）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至起付標(biāo)準(zhǔn)10倍（含）的合規(guī)費(fèi)用,報(bào)銷(xiāo)比例為50%。
過(guò)渡期滿后,職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇另行確定。
（四）經(jīng)辦管理
市級(jí)統(tǒng)籌前,具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等,由各統(tǒng)籌地根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào)）文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際自行確定。大病保險(xiǎn)由各統(tǒng)籌地組織實(shí)施,具體經(jīng)辦由統(tǒng)籌地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理；鼓勵(lì)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn),加強(qiáng)大病保險(xiǎn)招標(biāo)管理,按照《浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理指引（暫行）》（浙人社函〔2015〕30號(hào)）要求,規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)行為,具體招標(biāo)管理方式由統(tǒng)籌地人力社保部門(mén)會(huì)同當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)確定。加大對(duì)承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的日常監(jiān)管,建立完善以績(jī)效和參保人員滿意度為主要內(nèi)容的考核制度。進(jìn)一步完善醫(yī)療即時(shí)結(jié)報(bào)制度,盡快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。
溫州市區(qū)職工大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦,通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)方式,遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率,承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),并建立超額結(jié)余及政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
市級(jí)統(tǒng)籌后,具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局制定并報(bào)經(jīng)市人民政府同意后,另行確定公布。
三、工作要求
（一）認(rèn)真組織實(shí)施
大病保險(xiǎn)工作涉及市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)、多個(gè)部門(mén)和多項(xiàng)制度銜接,各統(tǒng)籌地要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),按照收支平衡的原則,科學(xué)測(cè)算,合理確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平。
