我省城鄉(xiāng)居民大病保險報銷的比例將提高。日前，省人民政府發(fā)布《關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（以下簡稱《通知》），從明年1月1日起，我省城鄉(xiāng)參保居民大病保險報銷比例和保險起付標(biāo)準(zhǔn)都將有所調(diào)整，隨州屆時將會同步調(diào)整。
根據(jù)《通知》，從1月1日起到2018年，我省城鄉(xiāng)參保居民大病保險報銷比例不少于55%，比目前提高5個百分點，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)將從目前的8000元上調(diào)為1.2萬元。《通知》還明確，對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體，將實施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。
保障水平提高分段報銷比例提高5%
2013年11月，市社會保險局已與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司隨州市分公司簽訂城鎮(zhèn)居民大病保險合同書，標(biāo)志著隨州城鎮(zhèn)居民大病保險工作已正式啟動實施。凡當(dāng)年1月1日起符合報銷規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保（合）人員都可報銷，報銷起付線是8000元，報銷比例為50%至70%，自費越高報銷比例越高。
不過，實行兩年多的政策明年起將有新的變化。按照通知，大病保險保障水平將提高。
具體為，起付標(biāo)準(zhǔn)提高。根據(jù)全省近3年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和大病醫(yī)療費用支出情況，到2018年全省大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由大病保險分段按比例報銷。
對于支付比例，一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負擔(dān)金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。一個保險年度內(nèi)，每名參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計算大病保險個人累計負擔(dān)額度時，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
據(jù)介紹，這次出臺的《通知》，盡管起付標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)，看起來是受益面縮小，但實際上是受益率提高，分段報銷比例都在原有基礎(chǔ)上提高了5%：累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。
同時，加大困難群體保障力度。對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負擔(dān)仍然過重的患者、精準(zhǔn)扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實施有效保障和精準(zhǔn)幫扶。具體辦法由省民政廳、省衛(wèi)生計生委會同有關(guān)部門另行制定，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后實施。
大病保險資金個人不另行繳費
按照通知，大病保險的參保對象為：參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）的人員。有條件的地區(qū)，可探索建立覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度，將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員納入大病保險制度范圍。
同時，通知明確保障范圍。大病保險嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險給予補償。
籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由各市（州）結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)測算，合理確定。一般為上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。大病保險基金規(guī)模小、抗風(fēng)險能力弱的地區(qū)可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%。
資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛埽用駛�人不另行繳費。隨州目前參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的同時均參加居民大病醫(yī)療保險，費用由居民基本醫(yī)療保險基金按每人每年25元支付，城鎮(zhèn)居民大病保險資金從各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)�；鸾Y(jié)余中劃撥，若醫(yī)�；鸩蛔慊驔]有結(jié)余的在居民年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。
大病醫(yī)保可異地結(jié)算新生兒也可享受
據(jù)隨州市社保局相關(guān)負責(zé)人介紹，為解決參保居民患大病后因病致貧的問題，2013年7月，該局出臺了《隨州市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險暫行辦法》，明確了大病保險的參保范圍、統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來源、起付線標(biāo)準(zhǔn)、保障水平等具體內(nèi)容，并于當(dāng)年啟動了居民大病保險工作。
隨州市居民大病保險規(guī)定，當(dāng)年參保繳費的城鎮(zhèn)居民 （含享受財政補貼的特殊群體）、出生后3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的新生兒，均可在享受基本醫(yī)保待遇的同時，再享受大病保險待遇。
5月，隨州市一名新生兒因患先天性疾病，住院費花了21萬元。出院后，基本醫(yī)�；馂槠鋱箐N6萬元，大病保險基金為其報銷了7.4萬余元。像這樣的案例，在隨州市還有許多。這些大病患者切實享受到了大病保險制度的實惠。
2015年，隨州市居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元，未成年人及學(xué)生為30元。參保患者住院和治療門診特殊慢性病、重大疾病的費用，經(jīng)基本醫(yī)保基金報銷后，超過大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自負費用，由大病保險基金予以報銷。
自2013年實施城鎮(zhèn)居民大病保險制度以來，隨州市大病保險基金運行平穩(wěn)。截至今年7月底，該市有2161名參保居民受益，大病保險基金報銷金額達1922萬元，人均為8895元。
據(jù)隨州市社保局相關(guān)負責(zé)人介紹，如果參保患者得了大病先在本市住院，可直接報銷醫(yī)療費用，個人不需墊付醫(yī)療費。對因大病需要轉(zhuǎn)往外地大醫(yī)院治療的參�；颊�，只要在二級以上醫(yī)院辦理了轉(zhuǎn)院手續(xù)，在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)異地就醫(yī)平臺登記備案后，其住院的醫(yī)療費用可以直接結(jié)算，個人不用墊付醫(yī)療費。
據(jù)悉，隨州市參�；颊咴谖錆h市同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院等22家定點醫(yī)療機構(gòu)住院，都可以直接結(jié)算醫(yī)療費用。
政府購買服務(wù)商業(yè)保險機構(gòu)承辦
按照通知，大病保險采取政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。各市（州）根據(jù)確定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、補償比例、封頂線以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，以市（州）為單位通過政府統(tǒng)一招標(biāo)，選定一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。條件不具備的地區(qū)，可由人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門分開招標(biāo)確定商業(yè)保險機構(gòu)，一個市（州）承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)最多不超過兩家。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市（州）政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費，2015年至2018年，試行免征保險保障金。
據(jù)了解，隨州2013年7月出臺的《隨州市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險暫行方案》規(guī)定，大病保險采取社保部門向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式承辦，實際上就是第三方商業(yè)保險，隨州市目前承辦機構(gòu)是人保隨州分公司。
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大病醫(yī)療保險背景
2013年我省頒布了《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》，明確從2013年起，以市州為單位全面啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作，覆蓋全省所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員。在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的、符合大病保險保障范圍的個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的個人負擔(dān)部分給予保障，不受病種限制。
2013年到目前，湖北省確定的大病保險起付線為8000元，超過大病保險起付線以上部分，按醫(yī)療費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%、60%、70%。指導(dǎo)性籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人，所需資金實行市（州）級統(tǒng)籌，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出。
