一、參加醫(yī)療保險(xiǎn)正常的繳費(fèi)比例和標(biāo)準(zhǔn)
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1、用人單位參保:
單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納,職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納,由參保單位代扣代繳。
2、以個(gè)人身份參保:按繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納。
(二)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):單位參;蛞詡(gè)人身份參保均按繳費(fèi)基數(shù)的5.5%繳納。
(三)大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)相同,按1%繳納,其中:用人單位繳納0.5%,個(gè)人繳納0.5%。
(四)基本和住院醫(yī)療保險(xiǎn)人員退休前連續(xù)繳費(fèi)年限必須滿15年以上,不滿15年的,必須補(bǔ)繳。
(五)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):城鎮(zhèn)老年居民(男60周歲、女50周歲及以上)個(gè)人繳納120元;城鎮(zhèn)中青年非職工居民(18周歲及以上,男59周歲、女49周歲及以下),個(gè)人繳納180元。
(六)少年兒童補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):個(gè)人繳納40元。
(七)用人單位按月繳費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人在每年12月下旬至次年3月份之間、居民在每年10月至12月20日之間、少兒在每年9月當(dāng)月1至20日之間繳納下一年的醫(yī)保費(fèi),逾期責(zé)任自負(fù)。
二、個(gè)人賬戶
個(gè)人賬戶分為:固定賬戶和月度賬戶
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員固定賬戶:根據(jù)最低月繳費(fèi)基數(shù)2299元和最低檔次的賬戶劃入比例3.5%計(jì)算并取整數(shù)為每月80元,全年960元,扣除應(yīng)繳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)60元全年實(shí)際為900元,年初一次劃入。差額部分(即月度賬戶),在每月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,再根據(jù)每人實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算劃入。
月度賬戶計(jì)算公式:月繳費(fèi)基數(shù)×對(duì)應(yīng)比例-月固定賬戶。
對(duì)應(yīng)比例:35周歲以下3.5%,36-45周歲4.5%,46周歲以上5.5%,其中:月繳費(fèi)基數(shù)大于4306元,上述比例再增加0.5個(gè)百分點(diǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)70周歲(含70周歲)以上退休人員每月實(shí)際劃入87.5元,其中:固定賬戶67.5元,月度賬戶20元。全年固定賬戶810元,年初一次劃入,月度賬戶全年合計(jì)240元,全年總合計(jì)1050元。70周歲以下退休人員每月實(shí)際劃入85元,其中:固定賬戶65元,月度賬戶20元。全年固定賬戶780元,年初一次劃入,月度賬戶全年合計(jì)240元,全年總合計(jì)1020元。
退休人員低水平醫(yī)保(醫(yī)托)個(gè)人賬戶每人每年300元,居民醫(yī)保個(gè)人賬戶每人每年90元。
三、原慢性病特殊病專項(xiàng)門診待遇
固定賬戶(住院保險(xiǎn)600元)用完后,參加基本(住院)醫(yī)療保險(xiǎn)人員享受慢性病特殊病專項(xiàng)門診待遇的自付段標(biāo)準(zhǔn)為600元。限額標(biāo)準(zhǔn):一種慢性病2000元、兩種及以上慢性病4000元,報(bào)銷比例在職人員50%,退休人員75%。非住院惡性腫瘤門診放化療限額4000元,報(bào)銷比例在職人員60%,退休人員80%。
從2011年起不再進(jìn)行慢性病申報(bào),建立門診統(tǒng)籌制度。即:個(gè)人賬戶(或相當(dāng)個(gè)人賬戶)用完,個(gè)人再負(fù)擔(dān)600元后,仍需就診治療的,請(qǐng)?jiān)谌嗽、中醫(yī)院、二院、三院、四院、兵房、苴鎮(zhèn)、豐利、雙甸、馬塘醫(yī)院就診并結(jié)算。全年計(jì)算,在3000元以內(nèi),在職人員報(bào)銷60%,退休人員報(bào)銷80%。醫(yī)保中心不受理此類業(yè)務(wù)的零星報(bào)銷。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線
縣外特約三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1000元,縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院為600元,縣內(nèi)其他醫(yī)院為500元,少年兒童在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上分別降低300、100、100元。一年內(nèi)多次住院,則在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次遞減20%,最低不低于200元。在轉(zhuǎn)院連續(xù)治療過程中,起付線按高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。長期連續(xù)住院,惡性腫瘤病人放化療一年內(nèi)多次住院,按每90天計(jì)算一次住院起付線。
五、住院醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷比例
費(fèi)用段 | 基本(住院)保險(xiǎn) | 費(fèi)用段 | 少年兒童 醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鎮(zhèn)居民和退休人員低水平醫(yī)療保險(xiǎn) | ||
在職 | 退休 | |||||
基本 | 0-1萬元 | 88% | 92% | 0-0.5萬元 | 65% | 75% |
1-10萬元 | 93% | 97% | 0.5-10萬元 | 75% | ||
大病 | 10-20萬元 | 90% | 10-12萬元 | 80% | ||
20-30萬元 | 95% | ----- | ----- | ----- |
1、參保人員必須在其定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證卡就診,由經(jīng)治醫(yī)生按衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定及時(shí)書寫病歷。凡醫(yī)療保險(xiǎn)證歷上無病史及診療情況記載的費(fèi)用、不使用社保卡(IC卡)的就診費(fèi)用(設(shè)備故障和急診除外),不列入結(jié)算。
2、參保人員因病縣內(nèi)住院:應(yīng)持醫(yī)生開出的《入院通知單》、社?(IC卡)到住院收費(fèi)處登記,將社保卡(IC卡)交醫(yī)院收費(fèi)處,用于記錄每天的醫(yī)療費(fèi)用。出院結(jié)賬時(shí),應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月統(tǒng)一與醫(yī)保中心結(jié)算。個(gè)人按比例應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和不屬于報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算。
3、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣外就診,須到本縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院及中心級(jí)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),經(jīng)用人單位或居委會(huì)簽署意見,報(bào)醫(yī)保中心審核備案。就診醫(yī)院必須是我縣醫(yī)療保險(xiǎn)特約醫(yī)院。即:上海市:中山、華山、瑞金、長征、長海、東方肝膽、市腫瘤、胸科醫(yī)院,第九人民醫(yī)院;南京市:省人院、鼓樓、省腫瘤、南京軍區(qū)總醫(yī)院、省中醫(yī)院、中大醫(yī)院、皮膚病研究所;南通市:通大附院、市一院、市中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、通濟(jì)醫(yī)院、市三院、市六院、瑞慈醫(yī)院;蘇州市:蘇醫(yī)附院血液病專科。少年兒童縣外特約醫(yī)院另增南通市、南京市和上海市的兒童醫(yī)院及婦幼保健院。
4、結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)外地治療費(fèi)用需提供:財(cái)稅部門監(jiān)制的正式電腦票據(jù)、門診處方、病歷、住院出院記錄(小結(jié))、住院各費(fèi)清單、社?(IC卡)、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表(學(xué)校證明)、身份證。參加少兒保險(xiǎn)人員還需要提供參保繳費(fèi)收據(jù)、學(xué)校證明、戶口本。轉(zhuǎn)外治療費(fèi)用要求在當(dāng)年結(jié)清(12月份發(fā)生的費(fèi)用必須在次年1月份結(jié)清)。
5、惡性腫瘤門診放化療、嚴(yán)重慢性腎功能不全、甲亢、甲減、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森氏綜合癥病人請(qǐng)到定點(diǎn)醫(yī)院就診購藥,否則不予報(bào)銷。
醫(yī)保中心友情提醒:
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不可重復(fù)參保;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療,不可重復(fù)參加。
本縣就診結(jié)算請(qǐng)用社保卡(IC卡),醫(yī)保中心不受理未用卡醫(yī)療費(fèi)用;轉(zhuǎn)外看病請(qǐng)到醫(yī)保特約醫(yī)院,并請(qǐng)持正規(guī)有效電腦票據(jù)等資料報(bào)銷,醫(yī)保中心不受理手寫票據(jù)。