焦作大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年焦作大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、焦作大病救助政策規(guī)定

焦作市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案

為貫徹落實《河南省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號）精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，結合我市實際，制定本方案。

一、總體要求

以思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、救助范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口），按規(guī)定給予分類救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。根據(jù)申請人的實際情況，按照省民政廳等相關部門確定的認定條件及辦法進行因病致貧重病患者的身份認定�？h（市、區(qū)）政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

三、主要措施

（一）強化三重制度綜合保障。一是確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民基本醫(yī)保）參保財政補助政策，對參加我省居民基本醫(yī)保、個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準原則上每人每年不低于80元，具體資助標準由各縣（市、區(qū)）政府確定。農(nóng)村易返貧致貧人口資助標準，暫按當?shù)氐捅ο筚Y助標準執(zhí)行。待上級鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定出臺后，按其規(guī)定執(zhí)行。原則上困難群眾在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫(yī)保，并由困難身份認定地按規(guī)定給予資助。居民基本醫(yī)保集中繳費期結束后被認定為困難群眾的，當年不享受資助參保待遇。二是促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能，全市參保居民享受同等的居民基本醫(yī)保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)療保險、大病保險支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。自2022年1月1日起，將困難群眾大病補充醫(yī)療保險（以下簡稱大病補充保險）制度并入醫(yī)療救助制度；自2022年5月1日起，我市“兩定制兜底線”醫(yī)療保險精準扶貧托底救助制度并入醫(yī)療救助制度；同步實施居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇調(diào)整。

（二）夯實醫(yī)療救助托底保障功能。一是合理安排醫(yī)療救助資金。全市大病補充保險資金和醫(yī)療保險精準扶貧托底救助資金，統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。加強財政投入政策的銜接，各縣（市、區(qū)）在脫貧攻堅目標任務完成后的5年過渡期內(nèi)，在保持財政支持政策總體穩(wěn)定的前提下，根據(jù)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的需要和財力狀況，合理安排醫(yī)療救助財政投入規(guī)模，優(yōu)化支出結構，調(diào)整支持重點。醫(yī)療救助資金出現(xiàn)的缺口部分，由縣（市、區(qū)）財政及時予以彌補。二是明確醫(yī)療救助費用保障范圍。醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用�；踞t(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用，按規(guī)定納入救助費用保障范圍。各縣（市、區(qū)）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。三是按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例、年度最高救助限額。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。參加職工基本醫(yī)療保險的救助對象，參照以下標準執(zhí)行。

1.住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標準按我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者的住院救助起付標準按我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的25%左右確定。住院救助起付標準由市醫(yī)療保障部門根據(jù)市統(tǒng)計部門每年公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定并發(fā)布。對在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用，給予特困人員90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。

2.門診救助。門診救助病種包括以下9類：終末期腎�。ㄩT診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友�。蜃又委煟�、慢性粒細胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿病（門診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設起付標準，對在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以上9類病種門診治療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。

3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

4.傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。

（三）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。一是強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。建立健全因病致貧返貧風險監(jiān)測預警工作機制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，政策范圍內(nèi)年度自付費用超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享、核查比對，縣（市、區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興部門每月將新增、退出困難群眾名單抄送同級財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門，協(xié)同做好風險研判和處置工作。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。二是依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口的，直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合保障措施，精準實施分層分類幫扶。

（四）積極引導慈善等社會力量參與醫(yī)療救助。一是發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規(guī)設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。二是鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（五）規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務。一是加快推進一體化經(jīng)辦。完善醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，推動醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險服務融合，特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構實行“一單制”結算，探索完善其他救助對象醫(yī)療費用直接就醫(yī)結算方式，提高結算服務便利性。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，加強費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確�；鸢踩咝�、合理使用。二是優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助服務窗口辦理醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦、結果反饋等業(yè)務；救助申請經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門審核后，對符合條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。動員基層干部，依托基層醫(yī)療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。三是提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。引導救助對象、定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、三級定點醫(yī)療機構住院花費的超出醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過其當次住院醫(yī)療總費用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算工作，對按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行其困難身份認定地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準；對未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

四、保障措施

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。各縣（市、區(qū)）要結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（二）強化部門協(xié)同。加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實各項醫(yī)療保障政策。民政部門要加強特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定加強資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要持續(xù)加大基本醫(yī)療保險費征繳工作力度。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要加強返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

（三）嚴格基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善、社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強基金預算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高醫(yī)療救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

二、焦作大病醫(yī)保報銷范圍比例

1.住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為3000元（按我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的10%左右確定），因病致貧重病患者的住院救助起付標準為7500元（按我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的25%左右確定）。住院救助起付標準由市醫(yī)療保障部門根據(jù)市統(tǒng)計部門每年公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定并發(fā)布。對在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用，給予特困人員90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。

2.門診救助。門診救助病種包括以下9類：終末期腎�。ㄩT診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友病（凝血因子治療）、慢性粒細胞性白血病（門診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿病（門診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不設起付標準，對在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以上9類病種門診治療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。

3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

4.傾斜救助。在全面落實普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。

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