煙臺大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年煙臺大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、煙臺大病救助政策規(guī)定

煙臺市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、國家醫(yī)療保障局等七部委《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號）《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號）等文件精神，做好人民群眾重特大疾病醫(yī)療保障，聚焦減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，防范因病致貧返貧風(fēng)險，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾和重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障功能，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾獲得必需的基本醫(yī)療保障服務(wù)，不因罹患重特大疾病影響基本生活。堅持公平統(tǒng)一，協(xié)同高效，實現(xiàn)救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)的“四統(tǒng)一”。堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍和參保資助標(biāo)準(zhǔn)

（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難居民和職工。醫(yī)療救助對象包括：特困人員（含孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、重點困境兒童，下同）、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象，以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高不重復(fù)原則實行救助。縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述醫(yī)療救助對象類別給予相應(yīng)救助。特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者名單由民政部門提供，返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象名單由鄉(xiāng)村振興部門提供。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（二）確定醫(yī)療救助對象參保資助標(biāo)準(zhǔn)。困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實居民基本醫(yī)療保險參保資助政策，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象參加居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分給予全額資助。各區(qū)市要落實參保主體責(zé)任，做好醫(yī)療救助對象的參保繳費工作，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。資助政策根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和我市實際情況適時調(diào)整。新增醫(yī)療救助對象自納入的次月起享受相關(guān)醫(yī)療保障待遇，退出人員自退出的次月起停止享受相關(guān)醫(yī)療保障待遇。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

三、健全多層次的醫(yī)療保障體系

（三）增強基本醫(yī)保保障功能。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。完善門診保障政策，根據(jù)全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種要求，規(guī)范我市門診慢特病病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，加大保障力度，著力減輕醫(yī)療救助對象門診慢特病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（四）實施大病保險傾斜政策。

1.實施大病保險按醫(yī)療費用額度補償傾斜政策。發(fā)揮大病保險的補充保障作用，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民實施傾斜政策，其大病保險按醫(yī)療費用額度補償待遇起付標(biāo)準(zhǔn)分別比我市其他參保職工和參保居民降低50%、分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工，其職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由1.2萬元下調(diào)為6000元，個人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用6000元以上的部分（含6000元）給予85%的補償，不設(shè)年度最高支付限額。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民，其居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，個人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用7000元以上（含7000元）、10萬元以下的部分給予65%的補償;10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予70%的補償;20萬元以上（含20萬元）、30萬元以下的部分給予75%的補償;30萬元以上（含30萬元）的部分給予80%的補償，不設(shè)年度最高支付限額。

2.實施大病保險特殊藥品補償傾斜政策。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民使用大病保險特殊藥品發(fā)生的合規(guī)藥費，取消其2萬元的起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為80%，年度最高支付限額為40萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（五）明確醫(yī)療救助保障范圍。堅持�；�本，妥善解決醫(yī)療救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，醫(yī)療救助支付范圍應(yīng)符合國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。除上級另有規(guī)定外，各區(qū)市不得擅自擴大醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險后救助”的原則，醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、門診慢特病醫(yī)療費用（含參照住院和門診慢特病管理單獨支付的藥品費用，下同），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等報銷后符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付部分以及基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助年度起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的費用（以下統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用），按規(guī)定全部納入醫(yī)療救助保障范圍，住院和門診慢特病費用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，防范致貧返貧風(fēng)險。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（六）夯實醫(yī)療救助托底保障功能。醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等報銷后的政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別分類實施救助和再救助，分別設(shè)置年度救助限額。具體標(biāo)準(zhǔn)為:

1.一個自然年度內(nèi)，特困人員按100%比例給予救助,低保對象按80%比例給予救助,返貧致貧人口按70%的比例給予救助,年度救助限額均為3萬元。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助等報銷后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用超過5000元以上的部分，按70%的比例給予再救助,年度再救助限額為2萬元。

2.一個自然年度內(nèi)，低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助報銷后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用超過3000元以上的部分，按50%的比例給予救助,年度救助限額為2萬元。

低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助等報銷后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用超過1萬元以上的部分,按70%的比例給予再救助,年度再救助限額為2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財政局配合）

（七）建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫(yī)療救助,經(jīng)民政部門認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助報銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用超過1萬元以上的部分，按60%的比例給予救助，年度救助限額3萬元。政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用可追溯至申請之月前12個月，一次身份認(rèn)定享受一個自然年度的救助待遇和救助限額，一個年度內(nèi)不得重復(fù)申請。具體認(rèn)定辦法按照省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定的方法執(zhí)行。（市民政局、市醫(yī)保局牽頭，市財政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

（八）積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。支持各級工會組織積極開展職工醫(yī)療互助,對困難職工罹患重特大疾病給予幫扶,減輕職工個人負(fù)擔(dān)。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險,引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)探索實施與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。（市民政局、市醫(yī)保局、市總工會、市鄉(xiāng)村振興局、煙臺銀保監(jiān)分局分工負(fù)責(zé)）

基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、再救助等政策由市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和我市實際適時調(diào)整。

四、規(guī)范管理服務(wù)

（九）完善高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測機制。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助報銷后個人累計負(fù)擔(dān)超過全省上年度居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個人累計負(fù)擔(dān)超過全省上年度居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測范圍。加強部門溝通，醫(yī)保部門每月將預(yù)警監(jiān)測人員信息分別推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。將符合條件的困難居民和職工納入救助范圍。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負(fù)責(zé)）

（十）提高綜合服務(wù)管理水平。強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任，對醫(yī)療救助對象應(yīng)優(yōu)先選用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度。將醫(yī)療救助對象醫(yī)保目錄范圍外費用占比納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議考核管理，減輕醫(yī)療救助對象個人負(fù)擔(dān)。強化基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，嚴(yán)肅查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求醫(yī)療救助對象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負(fù)擔(dān)情形，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。加強對醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在我市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。（市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）

（十一）優(yōu)化救助申請審核程序。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好相關(guān)醫(yī)療救助對象申請受理、身份認(rèn)定、與醫(yī)保部門的信息推送共享；醫(yī)保部門將相關(guān)部門推送的人員信息及時納入醫(yī)療救助范圍，對其進行系統(tǒng)標(biāo)識，實行動態(tài)調(diào)整，精準(zhǔn)落實待遇，并做好信息反饋。已認(rèn)定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的，直接享受醫(yī)療救助。動員基層干部,依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用,做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負(fù)責(zé)）

（十二）推進一體化經(jīng)辦。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。做好救助對象信息共享、統(tǒng)一標(biāo)識、資助參保、待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)。做好異地長期居住和臨時外出就醫(yī)的救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，配合推進省內(nèi)和跨省醫(yī)療費用結(jié)算“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）

五、強化組織保障

（十三）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。各區(qū)市要落實主體責(zé)任，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。將政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（十四）凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象認(rèn)定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要落實對醫(yī)療救助的投入保障責(zé)任。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口和防止返貧監(jiān)測幫扶對象的認(rèn)定工作和相關(guān)信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助，幫扶罹患重大疾病的困難職工。

（十五）加強基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定，強化財政事權(quán)責(zé)任，足額預(yù)算安排本級醫(yī)療救助資金。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴(yán)禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運行。

（十六）強化基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項網(wǎng)辦、掌辦等便民服務(wù)措施，切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

本實施方案自2023年1月1日起施行。今后國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、煙臺大病醫(yī)保報銷范圍比例

1.實施大病保險按醫(yī)療費用額度補償傾斜政策。發(fā)揮大病保險的補充保障作用，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民實施傾斜政策，其大病保險按醫(yī)療費用額度補償待遇起付標(biāo)準(zhǔn)分別比我市其他參保職工和參保居民降低50%、分段報銷比例提高5個百分點，取消大病保險年度最高支付限額。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工，其職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由1.2萬元下調(diào)為6000元，個人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用6000元以上的部分（含6000元）給予85%的補償，不設(shè)年度最高支付限額。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民，其居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，個人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用7000元以上（含7000元）、10萬元以下的部分給予65%的補償;10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予70%的補償;20萬元以上（含20萬元）、30萬元以下的部分給予75%的補償;30萬元以上（含30萬元）的部分給予80%的補償，不設(shè)年度最高支付限額。

2.實施大病保險特殊藥品補償傾斜政策。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和參保居民使用大病保險特殊藥品發(fā)生的合規(guī)藥費，取消其2萬元的起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為80%，年度最高支付限額為40萬元。

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