通化大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年通化大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、通化大病救助政策規(guī)定

通化市推進落實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作實施方案

為進一步推進落實我市醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作，建立健全市域內統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助管理服務體系，實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險制度的有效銜接，根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳關于轉發(fā)省民政廳等部門吉林省醫(yī)療救助實施意見的通知》（吉政辦發(fā)〔2015〕41號）、吉林省醫(yī)療保障局 吉林省財政廳 吉林省扶貧開發(fā)辦公室《關于健全完善醫(yī)療救助托底保障機制的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2020〕38號）和吉林省醫(yī)療保障局《關于進一步推進落實醫(yī)療救助市級管理層次工作的通知》（吉醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）等相關規(guī)定，結合我市實際，制定本方案。

一、工作目標

建立全市范圍內統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助政策標準和管理服務體系，實現(xiàn)救助對象統(tǒng)一、費用范圍統(tǒng)一、待遇標準統(tǒng)一、經辦服務統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一的“五統(tǒng)一”工作目標，做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險制度有效銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能。

二、基本原則

堅持托住底線，盡力而為、量力而行，最大程度地降低困難群眾的醫(yī)療費用負擔；堅持統(tǒng)籌銜接，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險以及疾病應急救助、慈善救助制度的有效銜接，凝聚最大合力；堅持高效便捷，加快推進信息化建設，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系間信息共享和服務銜接；堅持規(guī)范管理，加強醫(yī)療救助經辦服務，提升困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

三、救助范圍

（一）救助對象范圍。

醫(yī)療救助對象為具有通化市戶籍（或居住證）的城鄉(xiāng)居民，分為重點救助對象和一般救助對象，共四類。

1.重點救助對象：第一類，城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員及孤兒；第二類，城鄉(xiāng)最低生活保障對象。

2.一般救助對象：第三類，低收入家庭中的重度殘疾人、老年人、未成年人和重病患者；第四類，因病致貧家庭重病患者。

在鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過渡期內，將脫貧人口（原建檔立卡農村貧困人員及家庭成員自然增加的脫貧人口）納入轄區(qū)內醫(yī)療救助對象范圍，享受的救助政策根據(jù)省醫(yī)療保障局有關要求逐年調整。

（二）納入醫(yī)療救助費用范圍。

1.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分。

2.符合規(guī)定的住院和大病門診、普通門診政策范圍內自付醫(yī)療費用。政策范圍內醫(yī)療費用統(tǒng)計口徑與基本醫(yī)療保險、大病保險相關政策一致，含基本醫(yī)保起付線以下部分及目錄內乙類自付部分。

3.過渡期內，脫貧人口醫(yī)療救助費用范圍按照吉醫(yī)保聯(lián)〔2020〕38號文件規(guī)定執(zhí)行，并根據(jù)省醫(yī)療保障局要求進行逐年調整。

四、救助方式及標準

（一）資助參保。

重點救助對象參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險，個人繳費部分從醫(yī)療救助資金中給予全額或定額資助。對特困人員給予全額資助，低保對象給予定額資助，鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口及脫貧不穩(wěn)定且納入農村低收入人口監(jiān)測范圍的脫貧人口在過渡期內參照低保對象給予定額資助，具體定額資助標準按省醫(yī)療保障局等部門相關規(guī)定執(zhí)行。未納入農村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，醫(yī)療救助不再給予參保資助。

（二）直接醫(yī)療救助。

分為基本醫(yī)療門診救助、基本醫(yī)療住院救助、重特大疾病住院救助、特殊疾病救助以及大病門診救助。

1.基本醫(yī)療門診救助。重點救助對象患有除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定范圍內門診慢病、特病以外的疾病，并且日常普通門診醫(yī)療費用負擔較重的，在享受普通門診統(tǒng)籌政策的基礎上，給予每人每年不超過600元的基本醫(yī)療門診救助。重點救助對象發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用不足600元的，根據(jù)實際發(fā)生額據(jù)實救助。重點救助對象患有門診慢病、特病發(fā)生的醫(yī)療費用按照城鄉(xiāng)居民門診慢病、特病相關政策執(zhí)行。一般救助對象不享受基本醫(yī)療門診救助。

2.基本醫(yī)療住院救助。重點救助對象住院發(fā)生的政策范圍內自付醫(yī)療費用年度累計不超過大病保險起付線部分，給予基本醫(yī)療住院費用救助，其中第一類救助對象符合政策范圍封頂線以內的醫(yī)療費用給予全額救助；第二類救助對象分段按比例給予救助。大病保險起付線15%（含）以下部分按照20%比例救助，15%—40%（含）部分按照30%比例救助，40%以上至大病保險起付線部分按照40%比例救助。

3.重特大疾病住院救助。救助對象患有重特大疾病住院發(fā)生的政策范圍內自付醫(yī)療費用年度累計超過大病保險起付線部分，給予重特大疾病住院救助，其中大病保險起付線以上至年度最高封頂線內部分費用，第一類救助對象給予全額救助；第二類救助對象按照70%比例給予救助；第三類救助對象按照30%比例給予救助；第四類救助對象政策范圍內自付費用年度累計超過3萬元以上部分，按照50%比例給予救助。各類救助對象中的14周歲以下（含）兒童，住院救助比例上浮10%。

4.特殊疾病救助。救助對象患特殊疾病發(fā)生的政策范圍內住院自付醫(yī)療費用，給予特殊疾病費用救助。特殊疾病是指危害社會公共安全或危及生命，且治療方法成熟、費用可控的疾病。特殊疾病限定病種為肇事肇禍重性精神病、尿毒癥（透析）、肺結核、慢粒細胞白血病（放〔化〕療）和不能切除或發(fā)生轉移的胃腸道惡性間質瘤5種疾病。

特殊疾病救助標準：對患有特殊疾病的重點救助對象年度內住院只收取一次基本醫(yī)保起付線，政策范圍內自付醫(yī)療費用封頂線內全額補助。經醫(yī)療機構認定屬于因尿毒癥透析治療衍生疾病發(fā)生的醫(yī)療費用（含門診），可按照特殊疾病標準給予救助。患有特殊疾病的一般救助對象按照重特大疾病住院救助標準給予救助。

5.大病門診救助。大病門診指單次政策范圍內自付醫(yī)療費用超過400元的門診，即在城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報銷后的政策范圍內自付醫(yī)療費用以上部分，重點救助對象按照30%比例給予救助；一般救助對象按重特大疾病住院年度政策范圍內自付醫(yī)療費用累計，執(zhí)行重特大疾病住院救助標準。

救助對象直接醫(yī)療救助年度累計額度不得超過封頂線。封頂線按救助對象類別設定：重點救助對象3萬元；一般救助對象1萬元。

五、救助經辦管理

（一）資金管理。醫(yī)療救助資金由各級財政部門負責籌集，中央和省級財政醫(yī)療救助補助不足部分，由各縣（市、區(qū)）財政部門負責籌集解決。自2021年起，各地要將脫貧攻堅期間自行開展的大病兜底等其他保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助資金，統(tǒng)籌管理使用。各縣（市、區(qū)）財政部門要重點加大醫(yī)療救助資金投入，按照不低于原大病兜底保障資金規(guī)模安排醫(yī)療救助托底保障資金，確保醫(yī)療救助資金安全平穩(wěn)運行。

（二）參保資助管理。各級醫(yī)療保障部門要嚴格按照民政、鄉(xiāng)村振興等部門認定的救助對象身份類別，落實分類參保資助政策，不得超范圍資助。同時做好各類救助對象的動態(tài)參保登記、醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作，救助對象因非個人原因造成的停保斷保，原則上不設立待遇等待期。因特殊原因未及時參保的救助對象，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用按50%納入托底保障救助范圍。

（三）定點機構管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構在全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內，合理確定轄區(qū)內醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構，并納入?yún)f(xié)議管理。要建立完善定點醫(yī)療機構的協(xié)議稽核辦法，將醫(yī)療救助費用納入日常檢查范圍，確保醫(yī)療救助資金安全。

（四）就醫(yī)結算管理。救助對象在轄區(qū)內定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療救助費用結算要實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險費用一體化經辦。符合異地急診或轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療終結后，持相關材料到救助地醫(yī)保經辦機構辦理救助。醫(yī)療救助對象在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予救助。各地要統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)開展醫(yī)療救助費用結算，努力實現(xiàn)全市范圍內基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。各級醫(yī)保經辦機構要不斷優(yōu)化經辦規(guī)程，提高服務標準，推動醫(yī)療救助業(yè)務經辦標準化、規(guī)范化。

六、保障措施

（一）加強組織領導。市、縣兩級醫(yī)療保障部門要高度重視醫(yī)療救助工作，在市級統(tǒng)籌、分級管理的機制下抓好醫(yī)療救助資金籌集和政策待遇落實工作，不斷織牢織密醫(yī)療保障制度網，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能，切實減輕弱勢群體的醫(yī)療費用負擔。

（二）強化協(xié)同配合。各地要建立健全部門協(xié)同機制。醫(yī)療保障部門負責醫(yī)療救助制度建設和待遇落實；民政部門負責城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、低收入家庭成員認定，做好信息共享和臨時救助、慈善救助等工作；鄉(xiāng)村振興部門負責脫貧、返貧致貧和易返貧致貧等人員的認定，做好信息共享，通過防貧保障專項資金給予進一步幫扶保障等工作；財政部門負責做好醫(yī)療救助資金保障工作；衛(wèi)生健康部門負責強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設，做好醫(yī)療機構行業(yè)管理，對醫(yī)療救助對象提供優(yōu)質醫(yī)療服務。

（三）做好銜接過渡。各地要做好與原醫(yī)療救助、大病兜底保障機制的待遇過渡工作，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有機銜接。加強醫(yī)療救助托底保障政策宣傳，做好咨詢解釋工作，合理引導預期，堅決防范福利主義，防止過度保障，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，有效防止規(guī)模性因病致貧、因病返貧。

本方案自發(fā)布之日起施行，由市醫(yī)療保障局負責解釋。我市其他醫(yī)療救助政策與本方案不一致的，以本方案為準。

二、通化大病醫(yī)保報銷范圍比例

重特大疾病住院救助。救助對象患有重特大疾病住院發(fā)生的政策范圍內自付醫(yī)療費用年度累計超過大病保險起付線部分，給予重特大疾病住院救助，其中大病保險起付線以上至年度最高封頂線內部分費用，第一類救助對象給予全額救助；第二類救助對象按照70%比例給予救助；第三類救助對象按照30%比例給予救助；第四類救助對象政策范圍內自付費用年度累計超過3萬元以上部分，按照50%比例給予救助。各類救助對象中的14周歲以下（含）兒童，住院救助比例上浮10%。

大病門診救助。大病門診指單次政策范圍內自付醫(yī)療費用超過400元的門診，即在城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報銷后的政策范圍內自付醫(yī)療費用以上部分，重點救助對象按照30%比例給予救助；一般救助對象按重特大疾病住院年度政策范圍內自付醫(yī)療費用累計，執(zhí)行重特大疾病住院救助標準。

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