營口大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年營口大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、營口大病救助政策規(guī)定

營口市重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助管理辦法

第一條 為進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《遼寧省人民政府辦公廳關于健全全省重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市行政區(qū)域內重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助管理工作。

第三條 建立健全部門協(xié)同機制，明確工作職責，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調，共同做好我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作。

（一）醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策；

（二）民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者、其他特殊困難人員的認定工作，做好認定救助對象的信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

（三）財政部門負責按規(guī)定做好資金支持；

（四）衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療；

（五）稅務部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作；

（六）銀保監(jiān)部門負責加強對保險機構承辦商業(yè)大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；

（七）鄉(xiāng)村振興部門負責做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享；

（八）工會負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。

第四條 堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障。

第五條 醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。救助對象為參加基本醫(yī)療保險的以下人員：

（一）特困人員；

（二）孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）；

（三）低保對象；

（四）低保邊緣家庭成員；

（五）返貧致貧人口；

（六）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口；

（七）不符合特困人員救助供養(yǎng)、低保、低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）；

（八）其他特殊困難人員，包括生活困難的重度殘疾人（1、2級）、省部級患病勞模、在鄉(xiāng)老復員軍人、7—10級殘疾軍人等。

第六條 民政、鄉(xiāng)村振興部門按照各自職責做好醫(yī)療救助對象的認定，醫(yī)療保障部門及時將符合條件的困難人員納入救助范圍。

（一）特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；

（二）返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門確定；

（三）因病致貧重病患者、其他特殊困難人員，綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由民政部門會同相關部門制定認定標準和辦法。

第七條 困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費實行分類資助。

（一）特困人員、孤兒實行全額資助；

（二）低保對象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口中的監(jiān)測幫扶對象暫實行全額資助，鞏固脫貧攻堅成果過渡期內根據(jù)省文件由全額資助適時調整為定額資助；

（三）低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口中的其他監(jiān)測范圍內人口按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費的60%給予定額資助；

（四）其他特殊困難人員，參照低保對象給予參保資助。

具有多種身份的人員按照就高不重復的原則享受參保資助待遇。

第八條 適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

第九條 按照“先保險后救助”的原則，健全三重保障制度，促進三重制度互補銜接，梯次減輕困難群眾醫(yī)療費用負擔。

（一）堅持基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，對所有參保人員實施公平適度保障；

（二）增強大病保險減負功能，持續(xù)提高職工大額醫(yī)療費用補助的保障能力，完善大病保險對特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口的傾斜支付政策。2023年1月1日起，特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口的大病保險支付比例由70%提高至75%；

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障功能，及時對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病返貧致貧風險。

第十條 救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險報銷后個人負擔部分（含基本醫(yī)保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

第十一條 醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實行按費用救助模式。

（一）基本救助。年度救助限額、起付標準和救助比例等待遇標準執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。2023年1月1日起，基本救助待遇標準為：

1.年度救助限額：2萬元。

2.起付標準：特困人員、孤兒、低保對象不設起付標準，低保邊緣家庭成員起付標準為2000元，因病致貧重病患者起付標準為5000元。

3.救助比例：特困人員、孤兒、低保對象救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

（二）傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。根據(jù)我市醫(yī)療救助基金籌資水平和運行情況，合理確定和適時調整不同類別救助對象傾斜救助待遇標準，與基本救助政策有效銜接。2023年1月1日起，傾斜救助待遇標準為：

1.年度救助限額：特困人員、孤兒、低保對象為2萬元，低保邊緣家庭成員為1.8萬元，因病致貧重病患者為1.5萬元。

2.起付標準：特困人員、孤兒不設起付標準，低保對象起付標準為3000元，低保邊緣家庭成員起付標準為5000元，因病致貧重病患者起付標準為10000元。

3.救助比例：特困人員、孤兒、低保對象救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

4.特困人員、孤兒、低保對象等生活困難的嚴重精神障礙患者因精神疾病在定點醫(yī)療機構住院治療，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助實行按床日定額救助。

鄉(xiāng)村振興部門確定的返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，參照低保對象、低保邊緣家庭成員給予基本救助和傾斜救助。

民政部門認定的其他特殊困難人員，參照低保邊緣家庭成員給予基本救助和傾斜救助。

具有多種身份的困難群眾按照就高不重復的原則享受救助待遇。

第十二條 我市認定的醫(yī)療救助對象在市域外參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，憑參保繳費憑證按照參保地個人繳費標準享受資助參保政策，并享受我市醫(yī)療救助報銷待遇。

第十三條 特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、其他特殊困難人員直接獲得醫(yī)療救助，醫(yī)療救助待遇享受時間從救助對象身份認定之日起開始享受。因病致貧重病患者實行依申請救助，自申請救助之日前12個月內發(fā)生的個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，按規(guī)定給予一次性救助。

第十四條 強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。

第十五條 因病返貧風險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風險監(jiān)測范圍為因病返貧風險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。

第十六條 對因病返貧和因病致貧風險監(jiān)測對象年度內個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費用進行動態(tài)監(jiān)測并按下列標準預警。

（一）因病返貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5000元；

（二）參加居民醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準為2萬元；

（三）參加職工醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5萬元。

第十七條 預警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政、鄉(xiāng)村振興部門，預警信息中應包括監(jiān)測對象基本信息和個人負擔醫(yī)療費用構成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預警信息和工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應的救助、幫扶措施；醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實醫(yī)保扶貧傾斜政策。

第十八條 依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理，完善信息共享和業(yè)務協(xié)作機制，實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)定期交換和同步更新，加強部門協(xié)作，共同做好醫(yī)療救助對象參保登記和身份標識維護，實現(xiàn)救助對象信息共享互認、參保資助、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務。

第十九條 醫(yī)療救助實行定點醫(yī)療機構管理。統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務協(xié)議，完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助協(xié)議管理和考核，推動定點醫(yī)療機構提高服務質量和落實費用管控主體責任。

第二十條 加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。

第二十一條 按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

第二十二條 按規(guī)定辦理了異地轉診、異地安置和符合急診標準的救助對象，執(zhí)行我市救助標準；未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第二十三條 定點醫(yī)療機構“一單制”即時結算墊付的醫(yī)療救助資金由經(jīng)辦機構按月?lián)芨�。市域外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算的醫(yī)療救助資金按照全省統(tǒng)一規(guī)定進行結算。

第二十四條 醫(yī)療救助基金來源主要包括：

（一）中央和省財政補助資金；

（二）彩票公益金中安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金；

（三）市、縣財政配套資金；

（四）社會捐助資金；

（五）醫(yī)療救助基金產(chǎn)生的利息收入；

（六）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

第二十五條 加大財政資金投入力度，增強醫(yī)療救助托底保障能力。中央、省財政補助以外資金由市、縣兩級財政按照3:7的比例給予配套。醫(yī)療救助基金累計結余不超過當年籌集基金總額的15%，結余基金結轉下年使用。

第二十六條 醫(yī)療救助基金納入市級財政專戶統(tǒng)一管理，分賬核算，�？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡�人不得截留、擠占、挪用醫(yī)療救助基金。

第二十七條 加強預算管理，統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)療機構費用及時結算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。

第二十八條 加強對醫(yī)療救助基金使用情況的監(jiān)督檢查力度，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。

第二十九條 建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，引導各類慈善組織和其他公益類社會組織設立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。

第三十條 鼓勵醫(yī)療互助發(fā)展，扶持引導開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，積極開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將基本醫(yī)保目錄內個人負擔較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，并在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第三十一條 與本辦法不一致的政策，以本辦法為準。國家、省政策作出調整時，按調整后的政策執(zhí)行。

第三十二條 本辦法由營口市醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十三條 本辦法自2023年1月1日起施行。

二、營口大病醫(yī)保報銷范圍比例

救助待遇政策。包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實行按費用救助模式。

1.基本救助。執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定的年度救助限額、起付標準和救助比例。年度救助限額為2萬元。特困人員、低保對象、孤兒不設起付標準，低保邊緣家庭成員起付標準為2000元，因病致貧重病患者起付標準為5000元。救助比例：特困人員、低保對象、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

2.傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。年度救助限額：特困人員、低保對象、孤兒為2萬元，低保邊緣家庭成員為1.8萬元，因病致貧重病患者為1.5萬元。起付標準：特困人員、孤兒不設起付標準，低保對象起付標準為3000元，低保邊緣家庭成員起付標準為5000元，因病致貧重病患者起付標準為10000元。救助比例：特困人員、低保對象、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。特困人員、低保對象、孤兒等生活困難的嚴重精神障礙患者住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，實行按床日定額救助。

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