青海大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年青海大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、青海大病救助政策規(guī)定

青海省健全重特大疾病醫(yī)療保險和

救助制度實施方案

為進(jìn)一步減輕困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，切實防范化解因病返貧致貧風(fēng)險，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)精神，結(jié)合我省實際，制定本方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。

以思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，健全防范化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下簡稱三重制度)綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

(二)基本原則。

堅持以人民為中心，醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。堅持保障基本，妥善解決困難群眾基本醫(yī)療需求，明確托底邊界，實施公平適度保障，堅持盡力而為、量力而行。堅持統(tǒng)一規(guī)范，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，并隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金使用情況調(diào)整。堅持政策銜接，統(tǒng)籌做好重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度與醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌各項政策的銜接。堅持精準(zhǔn)施策，聚焦困難群眾重特大疾病風(fēng)險防范化解，做好困難群眾和困難狀況的精準(zhǔn)識別，綜合考慮困難情況和醫(yī)療費用支出，精準(zhǔn)實施分類救助。堅持綜合協(xié)調(diào)，加強部門間協(xié)同，促進(jìn)機制銜接，形成工作合力。

(三)目標(biāo)任務(wù)。

2022年，健全完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，鞏固醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌推進(jìn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接工作。到2025年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、職工互保、慈善捐贈等共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，編密織牢醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

二、醫(yī)療救助對象范圍

醫(yī)療救助對象為具有本省戶籍的困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括特困供養(yǎng)對象、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、低收入家庭中的重度殘疾人(含享受殘疾人生活補貼的重度殘疾人)、重點優(yōu)撫對象、低收入家庭成員(含低保邊緣家庭成員)、支出型貧困家庭成員、事實無人撫養(yǎng)兒童、艾滋病病毒感染兒童、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口)。其中，事實無人撫養(yǎng)兒童、艾滋病病毒感染兒童按照孤兒醫(yī)療救助政策落實待遇;農(nóng)村易返貧致貧人口按照低收入家庭成員醫(yī)療救助政策落實待遇。

三、強化三重制度綜合保障

(一)確保困難群眾應(yīng)保盡保。低保邊緣家庭成員中的未成年人參加居民醫(yī)保個人繳費部分，按當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%給予資助;2022年至2025年，農(nóng)村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保個人繳費部分，逐年按80%、70%、60%、50%遞減的比例給予資助。開通醫(yī)療救助對象、過渡期內(nèi)穩(wěn)定脫貧人口全年參加居民醫(yī)保繳費綠色通道，不受居民醫(yī)保參保繳費期政策限制。

(二)促進(jìn)三重制度互補銜接。

1.夯實基本醫(yī)保主體保障功能。著眼于應(yīng)保盡保，鞏固基本醫(yī)保住院和門診待遇保障水平，實施公平適度保障，妥善解決參保群眾的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步強化基本醫(yī)保主體保障功能，發(fā)揮好基本醫(yī)保人人參與、人人盡責(zé)、互助共濟(jì)的制度優(yōu)勢。

2.提高大病保險保障能力。鞏固大病保險保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線統(tǒng)一為年度內(nèi)累計達(dá)到12000元，政策范圍內(nèi)報銷比例80%，不設(shè)封頂線。在全面落實大病保險待遇政策基礎(chǔ)上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%，報銷比例提高5%的傾斜保障政策。

3.增強醫(yī)療救助托底功能。精準(zhǔn)實施資助參保、門診救助、住院救助和重特大疾病醫(yī)療救助等政策，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。具有多重救助身份的人員，按就高不就低的原則享受待遇，不得重復(fù)救助。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

(一)明確救助費用保障范圍。堅持�；荆鉀Q救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助主要用于解決救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用和住院費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上與基本醫(yī)保支付范圍相符。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。

(二)合理確定住院救助水平。按照救助對象類別，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、比例和限額。低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，年度內(nèi)累計超過2500元以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按60%救助;支出型貧困家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，年度內(nèi)累計超過6000元以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按50%救助。每人每年最高救助限額為2萬元。

(三)統(tǒng)籌完善托底保障措施。統(tǒng)籌加大基本醫(yī)保門診慢性病特殊病救助保障，重點救助對象門診和住院救助按規(guī)定共用年度救助限額。救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、住院醫(yī)療救助、各類補充醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)費用仍然較大的，按規(guī)定給予傾斜救助(重特大疾病醫(yī)療救助)。

五、健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制

(一)健全因病返貧致貧雙預(yù)警機制。健全完善醫(yī)保部門因病返貧和因病致貧雙預(yù)警監(jiān)測機制，結(jié)合實際動態(tài)調(diào)整監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)有預(yù)警監(jiān)測人員的基礎(chǔ)上，將參保職工個人年度累計負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用超過全省上年全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資的，納入醫(yī)保部門因病致貧預(yù)警監(jiān)測范圍。完善醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門數(shù)據(jù)共享和轉(zhuǎn)介機制，醫(yī)保部門定期將因病返貧和因病致貧預(yù)警監(jiān)測數(shù)據(jù)推送同級鄉(xiāng)村振興和民政部門，鄉(xiāng)村振興、民政部門將符合條件的人員分別納入救助對象范圍后，醫(yī)保部門按政策規(guī)定給予救助。

(二)建立依申請救助和追溯救助機制。對支出型貧困家庭成員建立依申請救助機制，規(guī)范申請程序，暢通申請渠道。支出型貧困家庭成員自認(rèn)定之日起向前追溯180日內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定報銷。

六、積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障

(一)發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善、其他社會組織等設(shè)立重病、大病救助項目，發(fā)揮對基本醫(yī)保的補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)布，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立高原性疾病和罕見病用藥保障機制。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，重點化解政策范圍外負(fù)擔(dān)和其他就醫(yī)成本。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

(二)支持開展職工互保。支持深入開展職工醫(yī)療互助保障，對建檔困難職工本人或家庭成員因病在門診、住院發(fā)生的醫(yī)療費用和因治療長期慢性病在藥店購藥等產(chǎn)生的醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和其他保障后個人承擔(dān)部分給予一定的專項幫助救助。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。

(三)鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)堅持健康保險保障屬性，不斷豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，積極推進(jìn)城市定制型、普惠性補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，補充和滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

(一)加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。

1.規(guī)范經(jīng)辦流程。完善救助服務(wù)事項清單，規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息對接、比對、標(biāo)識、資助參保、待遇給付等各項經(jīng)辦服務(wù)。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。

2.完善協(xié)議管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

3.加強基金監(jiān)管。做好智能監(jiān)控、費用撥付審核、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確�；鸢踩咝�、合理使用。

(二)提高綜合服務(wù)管理水平。

1.引導(dǎo)困難群眾規(guī)范就醫(yī)。完善救助對象基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療模式，發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊作用，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，按要求逐級規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。

2.強化醫(yī)療服務(wù)管理。經(jīng)基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對象在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先住院后結(jié)算”，持社�？�、有效身份證件、電子醫(yī)保憑證等和民政部門出具的低保、特困相關(guān)證明(證件)辦理住院手續(xù)，無需交納住院押金，出院后及時結(jié)算個人自負(fù)費用。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出。

3.規(guī)范轉(zhuǎn)診就醫(yī)。優(yōu)化異地轉(zhuǎn)診、異地安置的救助對象備案和結(jié)算工作，按規(guī)定向省外轉(zhuǎn)診和安置的救助對象，執(zhí)行我省相關(guān)救助標(biāo)準(zhǔn)。

八、強化組織保障

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將落實重特大疾病醫(yī)療救助保障政策情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各市(州)要充分認(rèn)識健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的重大意義，切實將思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求上來。各級各部門要落實主體責(zé)任，按照省負(fù)總責(zé)、市(州)、縣(市、區(qū)、行委)抓落實的工作格局，層層壓實責(zé)任，周密組織實施。各地政策落實情況分別向省級主管部門反饋，重大問題向省政府報告。

(二)加強部門協(xié)作。要建立多部門協(xié)調(diào)機制，研究解決政策執(zhí)行和經(jīng)辦服務(wù)中遇到的重大問題。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、艾滋病病毒感染兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員、支出型貧困家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，做好相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦基本醫(yī)保的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好脫貧人口、返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和困難職工幫扶。

(三)強化基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌政策制定和基金預(yù)算，保障醫(yī)療救助基金運行安全。各地要落實醫(yī)療救助基金投入保障責(zé)任，動員社會各界力量，拓寬基金籌資渠道，鼓勵通過慈善捐贈和社會捐助等多渠道擴大基金池子。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。持續(xù)鞏固醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌，提高醫(yī)療救助基金使用效率。

(四)加強基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)和醫(yī)療救助對象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入各類社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，持續(xù)推動經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升經(jīng)辦服務(wù)和信息化水平。加強醫(yī)療救助政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。加強業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基層經(jīng)辦隊伍服務(wù)能力水平。

本《實施方案》自2022年8月1日起施行。

二、青海大病醫(yī)保報銷范圍比例

(一)確保困難群眾應(yīng)保盡保。低保邊緣家庭成員中的未成年人參加居民醫(yī)保個人繳費部分，按當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%給予資助;2022年至2025年，農(nóng)村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保個人繳費部分，逐年按80%、70%、60%、50%遞減的比例給予資助。開通醫(yī)療救助對象、過渡期內(nèi)穩(wěn)定脫貧人口全年參加居民醫(yī)保繳費綠色通道，不受居民醫(yī)保參保繳費期政策限制。

(二)促進(jìn)三重制度互補銜接。

1.夯實基本醫(yī)保主體保障功能。著眼于應(yīng)保盡保，鞏固基本醫(yī)保住院和門診待遇保障水平，實施公平適度保障，妥善解決參保群眾的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步強化基本醫(yī)保主體保障功能，發(fā)揮好基本醫(yī)保人人參與、人人盡責(zé)、互助共濟(jì)的制度優(yōu)勢。

2.提高大病保險保障能力。鞏固大病保險保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線統(tǒng)一為年度內(nèi)累計達(dá)到12000元，政策范圍內(nèi)報銷比例80%，不設(shè)封頂線。在全面落實大病保險待遇政策基礎(chǔ)上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%，報銷比例提高5%的傾斜保障政策。

3.增強醫(yī)療救助托底功能。精準(zhǔn)實施資助參保、門診救助、住院救助和重特大疾病醫(yī)療救助等政策，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。具有多重救助身份的人員，按就高不就低的原則享受待遇，不得重復(fù)救助。

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