玉溪大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年玉溪大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、玉溪大病救助政策規(guī)定

玉溪市醫(yī)療救助實施辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為了進一步健全完善玉溪市醫(yī)療救助制度（以下簡稱“醫(yī)療救助”），減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施的通知》（云政辦發(fā)〔2022〕40號）等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療救助，是指政府對救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照一定標準、比例給予補助，緩解其因病造成家庭生活困難的救助制度。

第三條 本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險的我市戶籍困難職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療救助及相關(guān)管理工作。

第四條 醫(yī)療救助遵循下列基本原則：政府主導、部門協(xié)同、社會參與；救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；公開、公平、公正、便民。

第五條 市人民政府負責統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，合理確定我市的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范工作流程。

縣（市、區(qū)）人民政府負責實施本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助工作。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助相關(guān)工作。

第六條 建立健全部門協(xié)同機制，有關(guān)部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好醫(yī)療救助工作。

（一）醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策；

（二）民政部門負責做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象和因病致貧重病患者認定，支持慈善救助發(fā)展；

（三）鄉(xiāng)村振興部門負責做好返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口認定和監(jiān)測；

（四）工會組織負責做好困難職工認定，組織實施職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶；

（五）財政部門負責按照規(guī)定做好醫(yī)療救助資金支持，做好年度醫(yī)療救助資金預(yù)算、撥付和工作經(jīng)費保障；

（六）衛(wèi)生健康部門負責強化醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，促進分級診療；

（七）稅務(wù)部門負責做好基本醫(yī)療保險費征繳有關(guān)工作；

（八）銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。

第二章 醫(yī)療救助對象范圍

第七條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)現(xiàn)行困難人員認定標準，按照四類分別實施醫(yī)療救助。

一類人員：特困人員；

二類人員：最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）、返貧致貧人口；

三類人員：低保邊緣家庭成員（以下簡稱“低保邊緣對象”）、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、深度困難職工；

四類人員：因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”）、相對困難職工、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員需報請市人民政府同意后方可納入救助范圍。

第八條 四類困難人員中因病致貧重病患者，同時滿足以下條件的，由戶籍所在地民政部門進行認定后享受相應(yīng)待遇，原則上認定之前90日（含）內(nèi)及認定后產(chǎn)生的個人自付醫(yī)療費用，納入醫(yī)療救助范圍：

（一）在云南省參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)�！保┗虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）；

（二）在提出申請前90日（含）內(nèi)，應(yīng)當由個人承擔的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療總費用達到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；

（三）家庭人均收入低于戶籍地城市低保保障標準4倍（含）且家庭擁有的人均金融資產(chǎn)低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。

第九條 醫(yī)療救助對象實行動態(tài)管理，具有多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高不就低的原則享受救助待遇，不得重復享受。

第十條 過渡期間脫貧人口及納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶等農(nóng)村低收入人口，按照我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策執(zhí)行。

第三章 醫(yī)療救助方式和標準

第十一條 困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，新增醫(yī)療救助對象不受居民醫(yī)保集中繳費期限制，做到醫(yī)療救助對象新增一人、標識一人、參保一人。

第十二條 對參加居民醫(yī)保個人繳費有困難的群眾給予分類資助，由醫(yī)療救助資金支出。保持現(xiàn)行醫(yī)療救助分類資助參加居民醫(yī)保政策穩(wěn)定，對一類對象給予全額資助，對二類對象給予定額資助。

第十三條 資助參保標準，以繳費時所屬醫(yī)療救助對象類別為準，已繳納參保費用的不退不補。資助參保標準根據(jù)省級標準動態(tài)調(diào)整。

第十四條 按照“先保險后救助”的原則，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實施公平適度保障。大病保險對參加居民醫(yī)保的一類、二類人員，起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。

第十五條 將醫(yī)療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術(shù)、協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后的個人自付醫(yī)療費用，納入醫(yī)療救助支付范圍。除復診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。

第十六條 以統(tǒng)計部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)，確定醫(yī)療救助起付標準，對一類、二類人員取消起付標準，三類人員按照基數(shù)10%確定，四類人員按照基數(shù)25%確定，一個自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標準累計計算。

第十七條 對一類人員實行全額救助，二類人員按照70%比例救助，三類人員按照60%比例救助，四類人員按照50%比例救助。

醫(yī)療救助年度最高救助限額一類救助對象10萬元，其他救助對象2萬元。救助對象自然年度內(nèi)可多次享受醫(yī)療救助，但不超過年度最高救助限額。

第十八條 對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在云南省省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)年度個人自付醫(yī)療費用超過農(nóng)村低收入人口防止返貧致貧監(jiān)測底線的部分，經(jīng)縣級鄉(xiāng)村振興、民政、工會等部門按照各自職責，評估認定存在因病返貧致貧風險的給予傾斜救助。一類對象救助比例為100%，其他救助對象為70%，年度救助限額2萬元。

第四章 醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)

第十九條 醫(yī)療救助實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，救助對象在玉溪市參保的，實行“一站式”結(jié)算直接享受救助待遇。未在玉溪市參保的，依照申請在認定地予以救助。

第二十條 救助對象在玉溪市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療救助條件的費用，個人承擔部分由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，醫(yī)療救助資金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。救助對象在玉溪市域外就醫(yī)時，按醫(yī)療保險異地就醫(yī)規(guī)定辦理備案手續(xù)及費用結(jié)算。

第二十一條 未能通過定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的，救助對象可以提供有關(guān)憑證材料，經(jīng)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核符合條件后，按照規(guī)定給予救助。當年費用申報受理截止時間原則上為次年3月31日。

第二十二條 各縣（市、區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、工會等部門應(yīng)當于每月向同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)推送醫(yī)療救助對象詳細名冊等信息，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時在醫(yī)保系統(tǒng)中做好標識，確保待遇精準兌現(xiàn)。

第二十三條 健全高額醫(yī)療費用支出預(yù)警機制。醫(yī)保部門利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，篩查年度個人負擔醫(yī)療費用超過監(jiān)測標準的人群，每月推送給同級鄉(xiāng)村振興、民政、工會部門，分類形成風險預(yù)警信息臺賬。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預(yù)警。

第二十四條 有序推進分級診療，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一、二類人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第二十五條 規(guī)范診療行為，引導醫(yī)療救助對象和醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

第五章 醫(yī)療救助資金管理

第二十六條 醫(yī)療救助資金來源主要包括：

（一）各級財政預(yù)算安排的資金；

（二）福利彩票公益金安排的資金；

（三）社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；

（四）醫(yī)療救助資金形成的利息收入；

（五）按規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金。

第二十七條 醫(yī)療救助資金賬戶管理

（一）財政專戶管理。醫(yī)療救助資金納入社會保障基金財政專戶管理，實行專項管理、分賬核算、分別計息、�？顚Ｓ�，嚴禁擠占挪用。各級財政部門在社會保險基金財政專戶內(nèi)設(shè)立“醫(yī)療救助資金”分戶，用于接收財政補貼收入和存款利息收入；接收上級財政專戶劃撥或下級財政專戶上解資金；根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)用款計劃和預(yù)算向支出戶撥付資金或按國家規(guī)定直接與有關(guān)機構(gòu)辦理資金結(jié)算；辦理異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)；國家規(guī)定的其他用途�？h（市、區(qū)）財政專戶余額年末繳入市級財政專戶。

（二）支出戶管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保基金支出戶內(nèi)設(shè)立“醫(yī)療救助資金”分戶，實現(xiàn)專項管理、分賬核算。用于接收財政專戶撥入的資金，暫存醫(yī)療救助支付費用及賬戶利息收入；支付資金支出款項；向財政專戶繳入該賬戶利息收入；接受上級經(jīng)辦機構(gòu)劃撥或下?lián)芟录壗?jīng)辦機構(gòu)資金。支出戶的利息收入應(yīng)按年繳入社�；�金專戶，并入醫(yī)療救助資金，支出戶年末余額繳回財政專戶。

第二十八條 落實市、縣（市、區(qū)）兩級財政醫(yī)療救助財政分擔責任，市級財政積極統(tǒng)籌各級財政資金，鼓勵通過彩票公益金、社會捐贈等，進一步拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，增強醫(yī)療救助保障能力。

第二十九條 建立風險預(yù)警機制。醫(yī)療救助資金當年收支出現(xiàn)缺口，使用滾存結(jié)余資金進行解決，并及時向上級主管部門匯報，通過調(diào)整相關(guān)的政策及籌資標準進行解決。

第三十條 各級財政補助及其他資金全部歸集劃入市級醫(yī)療救助資金財政專戶，其中：中央、省、市財政補助資金由市財政及時劃入；縣（市、區(qū)）財政補助資金，由縣（市、區(qū)）財政根據(jù)當年匯算結(jié)果及時劃入。

第三十一條 醫(yī)療救助資金中用于資助參保的部分，于每年6月30日申請財政補助資金人數(shù)確定后，在9月30日前由市級財政部門根據(jù)同級醫(yī)保部門確認的資助對象和金額，從市級醫(yī)療救助資金財政專戶統(tǒng)一核撥到市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶；6月30日后新增救助對象資助參保資金于次年劃撥。直接救助部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療救助對象。

第三十二條 建立對賬制度，各級財政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定認真做好醫(yī)療救助資金執(zhí)行情況對賬工作。

第三十三條 各級醫(yī)保部門應(yīng)當落實醫(yī)療救助資金管理主體責任，會同同級財政部門對醫(yī)療救助資金執(zhí)行情況開展績效評價，必要時可以委托專業(yè)機構(gòu)或具有資質(zhì)的社會中介機構(gòu)，開展醫(yī)療救助資金績效運行監(jiān)控和評價工作。

第三十四條 嚴格醫(yī)療救助資金監(jiān)督管理，醫(yī)療救助資金應(yīng)當按照規(guī)定的范圍、標準及結(jié)算方式使用，必須全部用于救助對象符合規(guī)定的資助參保及直接救助費用，不得列支其他費用。

第三十五條 各級醫(yī)保、財政、審計等部門依法對醫(yī)療救助資金收支和管理使用情況進行監(jiān)督，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度和資金運行風險預(yù)警機制，加強資金收支管理，接受社會監(jiān)督。

第六章 附則

第三十六條 本辦法自2023年1月1日起施行。我市原有醫(yī)療救助管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

二、玉溪大病醫(yī)保報銷范圍比例

我市按照“大病救助全覆蓋”的目標，科學統(tǒng)籌使用新農(nóng)合資金，建立了具有玉溪特色的新農(nóng)合大病救助制度。參合農(nóng)民以戶為單位履行新農(nóng)合個人年度繳費義務(wù)后，無須再次繳納大病保險費，即可按政策享受大病救助制度。凡參加新農(nóng)合的農(nóng)民，單次住院費用超過1萬元的，扣除按新農(nóng)合規(guī)定報銷金額后，對符合新農(nóng)合報銷政策的自付部分，再次給予50%—60%的報銷補助。

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