1月9日，記者從瀘州市醫(yī)保局獲悉，根據(jù)《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》等相關(guān)規(guī)定，瀘州市制定了《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（下稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》），從今年1月1日起施行。
醫(yī)保窗口
網(wǎng)絡(luò)配圖
記者了解到，新的《實(shí)施細(xì)則》對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)管理、醫(yī)保待遇等方面作出了明確規(guī)定。相對(duì)瀘州市此前實(shí)行的辦法，新的《實(shí)施細(xì)則》在轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)等方面有所調(diào)整，更加方便市民就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)。
如何參保
個(gè)體人員可以參加職工醫(yī)保
按照《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，用人單位參加職工醫(yī)保，應(yīng)按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。選擇參加職工醫(yī)保的個(gè)體人員，憑本人身份證到戶籍所在地社保統(tǒng)征窗口辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)。參保人員與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系的，憑解除或者終止勞動(dòng)合同的證明到參保地或者戶籍地辦理醫(yī)保接續(xù)手續(xù)。
個(gè)體人員可以參加職工醫(yī)保（網(wǎng)絡(luò)配圖）
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居民以家庭為單位選擇統(tǒng)一的繳費(fèi)檔次參保，在戶籍所在地（外地戶籍人員在居住地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。新參保需填寫(xiě)《瀘州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)登記表》，提供戶口簿、身份證復(fù)印件，未辦理戶籍登記的新生嬰兒需提供出生醫(yī)學(xué)證明，外地戶籍人員還需提供居住證。
高校中的大中專(zhuān)、中小學(xué)生、技術(shù)學(xué)校、職業(yè)高中的外地戶籍在校學(xué)生，以學(xué)校為單位，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。
如何繳費(fèi)
個(gè)體人員應(yīng)連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月
參加居民醫(yī)保的人員，以個(gè)體身份參加職工醫(yī)保，應(yīng)連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月（不含折算年限）后，方可按職工醫(yī)保規(guī)定享受待遇。
連續(xù)參加職工醫(yī)保的個(gè)體人員，每年9月1日至12月31日，須一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的視為中斷繳費(fèi)，中斷后重新繳費(fèi)的視為新參保人員。
個(gè)體人員所繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在進(jìn)入待遇享受期后不予退還。若重新就業(yè)，由單位統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可退還個(gè)人重復(fù)繳納部分。
新生兒的父母均參加職工醫(yī)保的，需在新生兒出生之日起90日內(nèi)，為新生兒參保并繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)，方可自出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
如何備案
備案1年以內(nèi)不得變更備案市州
長(zhǎng)期居住在統(tǒng)籌地區(qū)外的退休人員、駐外機(jī)構(gòu)或單位長(zhǎng)期外派的職工，可選擇居住地市州的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為日常就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。在備案市州就醫(yī)的醫(yī)保待遇按統(tǒng)籌地區(qū)政策執(zhí)行，在未備案市州就醫(yī)的醫(yī)保待遇按統(tǒng)籌地區(qū)外政策執(zhí)行。備案1年以內(nèi)，不得變更備案市州。單位外派職工確因工作調(diào)動(dòng)等，需要變更備案市州，應(yīng)提供單位調(diào)動(dòng)文件（加蓋鮮章）。
如何報(bào)銷(xiāo)
報(bào)銷(xiāo)比例有所提高 轉(zhuǎn)診可不再需要辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)
按照新的《實(shí)施細(xì)則》，參保人員到統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)院治療，可以不再需要辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)，仍可按一定比例報(bào)銷(xiāo)。另外，居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例也有所提高。
《實(shí)施細(xì)則》明確規(guī)定，危重、急病的參保人員可到就近的非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。因病情危重急診搶救死亡或急診3天內(nèi)（含3天）轉(zhuǎn)住院的醫(yī)療費(fèi)用，可納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。在住院期間，因病情需要，在院外檢查發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦核準(zhǔn)，可納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
醫(yī)保項(xiàng)目方面，單項(xiàng)檢查費(fèi)（檢驗(yàn)費(fèi)）200元及以上，治療費(fèi)500元及以上、手術(shù)費(fèi)1000元及以上的項(xiàng)目、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目屬于乙類(lèi)項(xiàng)目；藥品依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。
乙類(lèi)項(xiàng)目納入政策范圍內(nèi)費(fèi)用的比例為：職工醫(yī)保乙類(lèi)項(xiàng)目的90%納入醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用。居民醫(yī)保按第一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的居民，乙類(lèi)項(xiàng)目的70%納入醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用；按第二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的居民，乙類(lèi)項(xiàng)目的80%納入醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用。
對(duì)參保人員而言，盡管可以不需要辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)，但需要個(gè)人支付的費(fèi)用則相應(yīng)高些。除門(mén)檻費(fèi)外，報(bào)銷(xiāo)比例也比辦理了轉(zhuǎn)外手續(xù)的略低。
按照規(guī)定，參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)因病情需要，經(jīng)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，3天內(nèi)到轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療，按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付線。
參保職工因病情需要從統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，經(jīng)二級(jí)甲等及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，7天內(nèi)到轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療，按辦理了轉(zhuǎn)外手續(xù)的就醫(yī)政策予以報(bào)銷(xiāo)。
實(shí)行分級(jí)診療 特殊情況不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定限制
參加居民醫(yī)保的人員按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)原則，看病時(shí)就近選擇居住地或發(fā)病所在地縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“雙向轉(zhuǎn)診”的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，其住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)（急診、0-6歲兒童、65歲以上的老年人、重度殘疾人、孕產(chǎn)婦等特殊情況，可自行選擇就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定限制，就醫(yī)費(fèi)用按照相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo),其中重度殘疾人、同類(lèi)疾病需再次入院治療、孕產(chǎn)婦、專(zhuān)科疾病等情形的，應(yīng)在住院后及時(shí)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。）
繳費(fèi)年限
職工醫(yī)保參保人員退休時(shí)繳費(fèi)年限應(yīng)達(dá)到男滿30年女滿25年
●參加職工醫(yī)保的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限應(yīng)達(dá)到男滿30年，女滿25年。
●1996年12月31日以前符合國(guó)家計(jì)算工齡規(guī)定的工作年限視同繳費(fèi)年限。
●自1997年1月1日起，職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之月起開(kāi)始計(jì)算，實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年。
●辦理了職工醫(yī)保繳費(fèi)清算手續(xù)的，享受醫(yī)保退休人員待遇。
如參加職工醫(yī)保的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，可按退休審批的參保狀態(tài)一次性清算醫(yī)保繳費(fèi)年限；也可選擇繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限，繼續(xù)繳費(fèi)滿5年后仍不足繳費(fèi)年限的，可按上年市平均工資為基數(shù)一次性補(bǔ)繳不足年限的職工醫(yī)保費(fèi)。
職工醫(yī)保參保人員退休或辦理按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老金手續(xù)時(shí)，在90天內(nèi)辦理繳費(fèi)年限清算手續(xù)的，從辦理退休或按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老金手續(xù)的次月享受退休人員醫(yī)保待遇；超過(guò)90日辦理的，從清繳次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。
居民醫(yī)保家庭門(mén)診賬戶 家庭成員可共享
根據(jù)規(guī)定，居民醫(yī)保家庭門(mén)診賬戶實(shí)行總額控制，家庭成員之間可共享，當(dāng)年未使用的家庭門(mén)診賬戶可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。家庭成員在本地參加居民醫(yī)保時(shí)，因戶籍變化等原因需調(diào)整家庭門(mén)診賬戶余額的，按家庭成員平均金額調(diào)整。家庭門(mén)診賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。
但參保人員要注意，參保家庭未連續(xù)參保繳費(fèi)的，從未連續(xù)繳費(fèi)的當(dāng)年起，將家庭門(mén)診賬戶歷年累計(jì)余額調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用。
