一、職工醫(yī)保
（一）住院待遇
起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費按醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及其他醫(yī)療機構(gòu)200 元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)300 元，三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)600元。
2.最高限額：一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用（含特殊病種門診）年度最高限額為上年度全省在崗職工年平均工資的 6 倍。
3.支付比例：一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，累計在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人自負(fù)；超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額以下部分，在職人員和退休人員住院統(tǒng)籌基金分別支付 90%和 95%，個人分別自負(fù) 10%和 5%；超過最高限額的住院醫(yī)療費用，住院統(tǒng)籌基金不予支付。
（二）門診待遇
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人個人賬戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為在職人員 600 元,退休人員 400 元。
2.政策內(nèi)最高限額與支付比例：門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由參保人員個人自負(fù)；門診醫(yī)療費超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額 10000 元以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金按照下列比例負(fù)擔(dān)：
①在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付 60%，個人自負(fù) 40%；
②在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付 70%，個人自負(fù) 30%；
③在一級及其他醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付 80%，個人自負(fù) 20%。
超過最高限額的門診醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金不予支付。
3.職工個人賬戶支付政策：
①個人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門（急）診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用；
②個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付基本醫(yī)療保險按規(guī)定由個人承擔(dān)的自理、自付、自費醫(yī)療費用；可用于支付使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用；可用于支付職工醫(yī)保參保人員配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費用，實現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助；
③個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付參保人員本人、近親屬購買商業(yè)健康保險。
（三）特殊病種待遇
職工醫(yī)保特殊病種門診范圍按以下規(guī)定執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院，其醫(yī)療費用列入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種為：
1.各類惡性腫瘤的治療；
2.器官移植后的抗排異治療；
3.腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；
5.再生障礙性貧血的治療；
6.血友病的治療；
7.精神分裂癥治療；
8.重癥情感性精神障礙治療；
9.肺結(jié)核病輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）；
10.兒童孤獨癥治療
（四）門診慢性病待遇
1.門診慢性病范圍：我市門診慢性病病種暫定為高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）、高脂血癥、癲癇等14種。
今后根據(jù)醫(yī)�；鸪惺苣芰σ约凹膊∽V變化情況和慢性病管理實際，在上述病種范圍基礎(chǔ)上，由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門對慢性病病種進(jìn)行適時統(tǒng)一調(diào)整。
2.支付政策：參保人員慢性病門診治療擴(kuò)大到各級定點醫(yī)療機構(gòu)和指定藥店，職工醫(yī)保慢性病門診報銷比例按《溫州市全民基本醫(yī)療保險辦法》執(zhí)行。長期異地居住人員慢性病可在居住地指定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，相關(guān)政策按參保地執(zhí)行。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
（一）住院待遇
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一個醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：一級及其他醫(yī)療機構(gòu) 300 元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu) 400 元，三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu) 700 元。
2.最高限額：一個醫(yī)保年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院費用最高限額，原則上按繳費當(dāng)年的上年度當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民年人均可支配收入的 6 倍以上確定，2020年最高限額應(yīng)達(dá)到20 萬元。
3.支付比例：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院累計醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人自負(fù)；超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額以下的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按以下比例支付：
①在一級及其他醫(yī)療機構(gòu)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц�90%，個人自負(fù) 10%；
②在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц�80%，個人自負(fù) 20%；
③在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц�70%，個人自負(fù) 30%；
④在溫州市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц�50%，個人自負(fù) 50%。
（二）門診待遇
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痖T診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元。其中，已實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個醫(yī)保年度內(nèi)設(shè)一次門診起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.政策內(nèi)最高限額與支付比例：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員（大學(xué)生除外）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，由個人自負(fù)；超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高限額 1500 元以下的部分，按以下比例支付：
①在政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц� 50%，個人自負(fù) 50%；
②在市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店購藥的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц� 35%，個人自負(fù) 65%。
超過最高限額的門診醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁�
（三）特殊病種
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診范圍按以下規(guī)定執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院，其醫(yī)療費用列入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種為：
1.各類惡性腫瘤的治療；
2.器官移植后的抗排異治療；
3.腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；
5.再生障礙性貧血的治療；
6.血友病的治療；
7.精神分裂癥治療；
8.重癥情感性精神障礙治療；
9.肺結(jié)核病輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）；
10.兒童孤獨癥治療
（四）門診慢性病待遇
1.門診慢性病范圍：我市門診慢性病病種暫定為高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）、高脂血癥、癲癇等14種。
今后根據(jù)醫(yī)保基金承受能力以及疾病譜變化情況和慢性病管理實際，在上述病種范圍基礎(chǔ)上，由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門對慢性病病種進(jìn)行適時統(tǒng)一調(diào)整。
2.支付政策：城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病門診費用報銷不設(shè)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，一個醫(yī)保年度內(nèi)政策內(nèi)門診費用最高限額維持不變，城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病門診報銷比例為60%（其中肺結(jié)核基層門診報銷比例不低于70%），在門診指定藥店報銷比例按二級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。高血壓、糖尿病參�；颊咴诙夅t(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到50%以上。
三、就醫(yī)管理
（一）市內(nèi)就醫(yī)
參保人員市內(nèi)跨參保地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人不再自理，直接按參保地基本醫(yī)療保障待遇報銷。
（二）轉(zhuǎn)診
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)溫州市外（省內(nèi)“一卡通”醫(yī)療機構(gòu)除外）就診的，需轄區(qū)內(nèi)二甲或以上醫(yī)療機構(gòu)（溫州市區(qū)原則上需三級醫(yī)療機構(gòu)）出具轉(zhuǎn)診證明書。
1.已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或因緊急情況就醫(yī)的參保人員，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費用，職工醫(yī)保參保人員先由個人按 10%自理，再按參保地基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇支付；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在溫州市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц�50%，個人自負(fù) 50%。
2.未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（緊急就醫(yī)除外）的參保人員，自行到溫州市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，其醫(yī)療費用報銷比例在原有基礎(chǔ)上，下降比例 25%。
（三）市外門診就診
1.職工醫(yī)保參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)市外就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人不再自理，直接按參保地基本醫(yī)療保障待遇報銷。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)溫州市外就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。
