呼和浩特居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例是多少

呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 政策須知

一、參保居民住院治療待遇

（一）參保居民在定點醫(yī)院住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付的起付線標(biāo)準(zhǔn)是多少?

在本市二級及以上等級蒙醫(yī)中醫(yī)�？贫c醫(yī)院住院治療的，起付線在上述基礎(chǔ)上再降低30%。

（二）參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的支付比例是多少?

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和參保居民按規(guī)定比例支付。具體見表：

特殊檢查、特殊治療及限價內(nèi)大型材料的費用先由本人自付20%，其余80%計入報銷范圍按規(guī)定比例支付。

（三）參保居民是否享受生育保險？支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

符合計劃生育政策的參保人員，在我市連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險滿2年的，因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按住院規(guī)定比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。

（四）參保居民如何辦理住院和出院結(jié)算手續(xù)？

參保居民應(yīng)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，入院時應(yīng)主動出示《社會保障卡》和《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》，先由參保居民本人或家屬預(yù)交部分住院押金；出院時，須直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳。屬于參保居民自付的，由參保人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算。

二、城鄉(xiāng)居民在外地發(fā)生的醫(yī)療費能報銷嗎？怎樣辦理備案手續(xù)？外地住院報銷標(biāo)準(zhǔn)會降低嗎？

經(jīng)我市醫(yī)保部門備案，在外地發(fā)生的住院費用是可以報銷的，未按規(guī)定備案在外地發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付。異地就醫(yī)備案具體流程如下 ：

（一）因我市定點醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)往外地治療的，參保人員需憑我市三級甲等定點醫(yī)院開具的近期診斷證明、《社會保障卡》（無卡的提供《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》）到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，經(jīng)醫(yī)保部門將就診信息上傳國家平臺后，可轉(zhuǎn)往外地三級甲等或三級專科定點醫(yī)院治療,醫(yī)療費用按政策在異地直接結(jié)算。未辦理社會保障卡的，經(jīng)備案后在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費用先自費結(jié)賬，然后憑相關(guān)材料回參保地所在旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。未按規(guī)定備案發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁�

（二）參保居民離開本市外出期間因患急病住院的，應(yīng)在住院之日起7個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報備案，所發(fā)生的住院醫(yī)療費按外轉(zhuǎn)人員規(guī)定支付。備案電話：0471-5181348

（三）參保居民經(jīng)備案在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)會降低，報銷比例在原有的基礎(chǔ)上下降10%，起付線提高10%。

三、意外傷害有什么規(guī)定？

（一）哪些意外傷害納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍？

指無第三責(zé)任方且排除自殺、自殘，因意外導(dǎo)致身體受到傷害的事件。

（二）發(fā)生意外傷害就診應(yīng)該怎么辦？

參保居民發(fā)生意外傷害需要治療的應(yīng)到本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需要住院治療的，入院后配合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險意外傷害備案表》，并在入院24小時內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)報案；參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外因意外傷害住院的，在入院24小時內(nèi)直接向承辦機(jī)構(gòu)報案。因意外傷害導(dǎo)致死亡的可適當(dāng)延長至48小時內(nèi)報案。突發(fā)疾病死亡的大學(xué)生，由家屬或所在高校在48小時之內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)報案。未在規(guī)定時間內(nèi)報案的統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）意外傷害門診支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？怎樣報銷?

在校(園)學(xué)生兒童和18周歲以下非在校少年兒童因意外傷害發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用，在政策范圍內(nèi)超過100元以上的部分按90%支付，一個自然年度內(nèi)最高支付限額為2000元。所發(fā)生的門急診費用在治療結(jié)束后，持相關(guān)材料到大病補充保險承辦機(jī)構(gòu)報銷。

（四）意外傷害住院支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？怎樣報銷？

因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用按普通疾病住院支付的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

參保居民因意外傷害在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，出院時實行即時結(jié)算。屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬管理，與承辦機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定結(jié)算；屬于個人自負(fù)部分，由個人付擔(dān)。參保人員經(jīng)商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)備案，在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，出院結(jié)算后憑相關(guān)材料到承辦機(jī)構(gòu)報銷。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額是多少？

參保居民在一個自然年度內(nèi)住院治療、經(jīng)備案特殊慢性病門診治療、門診統(tǒng)籌及意外傷害所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額為15萬元。

五、參保居民除基本醫(yī)療保險待遇支付外還有其它保險進(jìn)行補充嗎？

為建立多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，我市在建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的同時，建立城鄉(xiāng)大病補充保險制度，并制定出臺了《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民大病補充保險實施辦法》。

六、什么是大病補充保險？

大病補充保險是基本醫(yī)療保險的補充，保障基本醫(yī)療保險支付后個人負(fù)擔(dān)超過一定額度的高額醫(yī)療費用，減輕個人負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民大病補充保險由由中標(biāo)的商業(yè)保險公司承辦（以下簡稱承辦機(jī)構(gòu)）。

七、參保居民享受大病補充保險待遇還需另外繳費嗎？

城鄉(xiāng)居民大病補充保險基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，居民個人不再另行繳費。

八、大病補充保險政策是怎么規(guī)定的？

（一）哪些情況符合大病補充保險報銷范圍？支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

1. 大病補充保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的個人負(fù)擔(dān)費用：指符合政策范圍的住院累計個人負(fù)擔(dān)費用；經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的符合政策范圍的甲類特殊慢性病門診發(fā)生的累計個人負(fù)擔(dān)費用。

支付標(biāo)準(zhǔn)：年度累計個人負(fù)擔(dān)費用14000元以上的合規(guī)醫(yī)療費用按60%支付。

2. 經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定備案的苯丙酮尿癥患兒在政策范圍內(nèi)發(fā)生的費用。

支付標(biāo)準(zhǔn)：符合政策規(guī)定的費用，不設(shè)起付線，直接按80%支付，年度支付限額根據(jù)兒童年齡段設(shè)定，3歲以下的25000元，3—6歲（含6歲）的20000元，6—14歲（含14歲）的15000元。

（二）大病補充保險年度最高支付限額為多少？

在校在園學(xué)生兒童、不滿18周歲的非在校少年兒童以及新生兒大病補充保險基金年度最高支付限額15萬元，其他居民大病補充保險基金年度最高支付限額10萬元。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付哪些費用？

1、在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；出國或赴港、澳、臺地區(qū)就診的；

2、應(yīng)由第三責(zé)任方負(fù)擔(dān)的；無第三責(zé)任方但在意外發(fā)生24小時之內(nèi)沒有備案的；

3、應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；各種有價疫苗及接種費；

4、應(yīng)由工傷保險基金支付的；

5、因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為致傷或進(jìn)行治療的；因自殺、自殘、戒毒和戒酒等原因進(jìn)行治療的；

6、各種健康體檢、入學(xué)體檢；各種減肥、增胖、增高、美容、健美項目；近視眼矯正術(shù)；非功能性整容、矯形手術(shù)等；

7、其他同類情況按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。

十、哪些行為屬于欺詐騙保行為？

（一）將本人的《社會保障卡》和《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》轉(zhuǎn)借他人使用或借他人醫(yī)療保險證、卡冒名就診、住院的；

（二）非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。

如發(fā)現(xiàn)參保人員有以上行為造成基金損失的，醫(yī)療保障部門將按騙取、套取醫(yī)�；鹩嘘P(guān)規(guī)定處理，涉嫌違法的依法追究相關(guān)法律責(zé)任。