欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險服務指南（2020年度）
一、什么是城鄉(xiāng)居民大病保險
城鄉(xiāng)居民大病保險，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
二、承辦欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構
承辦欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構是中國太平洋人壽保險股份有限公司欽州中心支公司。
三、欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象
參加欽州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的全體參保人員。新參保、中斷參保、逾期參保及新生兒等繳納基本醫(yī)療保險費的人員，按基本醫(yī)保待遇生效時間享受大病保險待遇。
四、2020年欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險的保險期間和保險責任
（一）保險費和保險金額
城鄉(xiāng)居民大病保險的保險費從基本醫(yī)�；鹬辛兄�，參保人員個人不需繳費；在同一個結算年度內，大病保險最高支付限額為50萬元。
（二）保險期間
本年度大病保險的保險期間為：2020年1月1日至2020年12月31日 。
（三）保險責任
被保險人因住院和門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保補償后，其年度內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線的部分，按大病保險理賠規(guī)則和賠付比例，按分級累進制計算大病保險補償。各段賠付比例如下：
起付線（6000元以上） | 賠付比例 |
0-2萬元（含2萬元） | 60% |
2萬元-4萬元（含4萬元） | 70% |
4萬元-6萬元（含6萬元） | 80% |
6萬元以上 | 90% |
五、大病保險合規(guī)醫(yī)療費用
大病保險合規(guī)醫(yī)療費用是指被保險人因住院和門診特殊慢性病就診實際發(fā)生的、符合《轉發(fā)自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項目范圍的通知》（欽衛(wèi)基衛(wèi)〔2014〕19號）、《欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險管理暫行辦法》（欽人社發(fā)〔2017〕192號）支付范圍的合理醫(yī)療費用。
六、大病保險參保人轉診轉院規(guī)定
（一）欽州市外自治區(qū)內轉院治療
符合轉診轉院規(guī)定的欽州市外自治區(qū)內就醫(yī)發(fā)生的超出大病起付線合規(guī)費用，報銷比例在同檔次基礎上降低5個百分點；未按規(guī)定轉診轉院的，報銷比例在同檔次基礎上降低10個百分點。
（二）自治區(qū)外轉院治療
符合轉診轉院規(guī)定的自治區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險統(tǒng)一支付60%；未按規(guī)定轉診轉院的，超出大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用賠付比例統(tǒng)一為50%。
七、2020年大病保險精準扶貧政策
（一）大病保險扶貧對象
農村貧困人口（包括建檔立卡貧困人口，不在建檔立卡范圍內的農村低保對象、農村特困人員和孤兒）參保人員。
（二）大病保險扶貧待遇
對貧困人口的大病保險起付線降低50%（由6000元降低為3000元）；報銷比例在同檔基礎上提高10個百分點，取消大病保險賠付封頂線。
起付線（3000元以上） | 賠付比例 |
0-2萬元（含2萬元） | 70% |
2萬元-4萬元（含4萬元） | 80% |
4萬元-6萬元（含6萬元） | 90% |
6萬元以上 | 100% |
八、定點醫(yī)療機構大病保險一站式結算
（一）欽州市內
參保人員在欽州市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院或特殊慢性病就診時，發(fā)生的醫(yī)療費用達到城鄉(xiāng)居民大病保險補償范圍的，定點醫(yī)療機構在辦理基本醫(yī)保費用結算的同時，進行城鄉(xiāng)居民大病保險一站式結算，參保人只需交納基本醫(yī)保報銷、大病保險賠款外應由個人承擔的部分醫(yī)療費用即可出院。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一站式結算基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)保二次報銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）
（二）欽州市外
參保人員在欽州市外（包括自治區(qū)外）醫(yī)療機構住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用達到城鄉(xiāng)居民大病保險補償范圍的，定點醫(yī)療機構通過自治區(qū)或國家異地就醫(yī)結算平臺辦理基本醫(yī)保費用結算的同時，進行城鄉(xiāng)居民大病保險一站式結算，參保人只需交納基本醫(yī)保報銷、大病保險賠款外應由個人承擔的部分醫(yī)療費用即可出院。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一站式結算基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)保二次報銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）
九、非一站式結算大病保險理賠
參保人員因故不能在定點醫(yī)療機構進行大病保險一站式結算的，可就近向鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機構，也可直接到縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構遞交材料辦理基本醫(yī)療保險報銷和大病保險理賠。（參保人員若是建檔立卡貧困人口，可一單制結算基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)保二次報銷、醫(yī)療救助及醫(yī)療兜底保障）
辦理大病保險理賠申請時應提交以下材料：
1、患者本人身份證及參保證明、銀行賬號、轉診轉院審批單；住院發(fā)票、疾病診斷證明、費用清單；若外傷（中毒）住院的還應提交入院記錄及受傷（中毒）情況說明。
2、特殊慢性病門診治療的，應提交特殊慢性病證、門診發(fā)票及對應的門診病歷記錄等相關材料。
3、委托他人辦理、申領大病保險賠款的，應提供授權委托書及雙方身份證明；患者身故的，由法定繼承人提出申請，需提供與身故患者的關系證明及繼承人的身份證明材料及其他相關證明。
十、欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險服務網(wǎng)點
（一）欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險服務中心
地址：欽州市永福西大街2-1號中太平洋壽險欽州中心支公司一樓服務大廳
電話：0777-2562015
（二）欽州市醫(yī)療保障局大病保險服務點
地址：欽州市興桂路體育中心主場館
電話：0777-2561303
（三）欽北區(qū)大病保險服務點
地址：欽州市欽州灣大道政通街4號欽北區(qū)醫(yī)保局一樓大廳
電話：0777-2561305
（四）欽南區(qū)大病保險服務點
地址：欽州市南珠東大街90號醫(yī)保局一樓服務大廳
電話：0777-2561306
（五）靈山縣大病保險服務點
地址：靈山縣廣場路14號靈山縣醫(yī)療保障局一樓服務小廳
電話：0777-6218002
（六）浦北縣大病保險服務點
地址：浦北縣越新路121號人社局一樓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務大廳
電話：0777-2561308
