潮州市大病醫(yī)療保險全解答
什么是大病醫(yī)療保險？
大病保險是對基本醫(yī)療保險參保人發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，個人符合規(guī)定的自付費用再按一定幅度給予第二次補償?shù)囊豁椺t(yī)療保險制度，是基本醫(yī)療保險待遇的補充。
我市自2013年1月1日起全面實行大病醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民和職工的保費由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，參保人不用支付。
大病保險的保障范圍？
凡參加潮州市基本醫(yī)療保險人員（包括參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以及隨母享受醫(yī)療保險待遇的新生兒），均納入大病醫(yī)療保險保障范圍。
大病保險的待遇如何？
參保人在保險期間超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險支付待遇后，個人年度累計自付的符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費用（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應(yīng)由個人支付的住院費用、超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計支付限額的住院費用和門診特定病種醫(yī)療費統(tǒng)籌基金年度累計支付限額內(nèi)應(yīng)由個人支付的門診特定病種醫(yī)療費用，下稱“共付段個人自付費用”）超過1萬元以上的部分，由承保機構(gòu)按以下比例賠付：
（一）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人（不含困難群體），共付段個人自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按55%的比例賠付，年度累計超過3萬元以上部分按70%的比例賠付，年度累計賠付限額為30萬元；
（二）參加職工醫(yī)療保險的參保人（不含困難群體），共付段個人自付費用年度累計超過1萬元且不超過3萬元的部分按70%的比例賠付，年度累計超過3萬元以上部分按90%的比例賠付，年度累計賠付限額為60萬元；
（三）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人（困難群體），共付段個人自付費用年度累計超過2000元部分按80%的比例賠付，不設(shè)年度累計賠付上限；
（四）參加職工醫(yī)療保險的參保人（困難群體），共付段個人自付費用年度累計超過2000元且不超過3萬元的部分按80%的比例賠付，年度累計超過3萬元以上部分按90%的比例賠付，不設(shè)年度累計賠付上限；
（五）根據(jù)《潮州市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第三十四條規(guī)定在出生3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且未隨其母親享受基本醫(yī)療保險待遇的新生兒，其出生到參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險前住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，共付段個人自付費用超過1萬元以上的部分按本條第（一）項規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由承保機構(gòu)賠付。
大病保險的理賠程序
符合享受大病保險待遇條件的參保人，應(yīng)到承保機構(gòu)設(shè)置市、縣（區(qū)）社會保險基金管理局和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)點申請理賠，并提供以下相關(guān)資料：
1．潮州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算表；
2．參保人身份證明原件及復(fù)印件；
3．醫(yī)療費用單據(jù)原件；
4．疾病證明書原件；
5．參保人個人銀行結(jié)算賬戶存折賬號頁復(fù)印件；
6．委托理賠的，還應(yīng)提供被委托人身份證明、填寫委托書。
