安陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《安陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（安政[1999]65號(hào)）和《安陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)政策的通知》（安政辦[2020]5號(hào)）、參照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（豫政辦[2016]217號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)的城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)（又稱(chēng)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn)），是指在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,對(duì)參保患者發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用給予一定補(bǔ)助的一項(xiàng)制度性安排，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以作為投保人，為參加市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參保人員作為被保險(xiǎn)人，其保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的超出市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 按照政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作、持續(xù)發(fā)展、責(zé)任共擔(dān)的原則，市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)通過(guò)招標(biāo)的形式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。
第四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與選定的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司年度盈利率（含運(yùn)營(yíng)成本）控制在當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金總額的3%以?xún)?nèi)，保險(xiǎn)合同一年一簽。每年九月底前，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上年度大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行清算，當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金結(jié)余的，扣除合同規(guī)定盈利率后，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。對(duì)因職工醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金虧損的，商業(yè)保險(xiǎn)公司在盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余部分通過(guò)提高下年度籌資水平等方式解決。非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
第五條 商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為參保人員提供“一站式”服務(wù)，同時(shí)做好費(fèi)用審核、病例協(xié)查、智能監(jiān)控等工作。
第六條 大病保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按每人每年130元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)按年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一并征收，征繳期限為每年1月1日至6月30日，待遇享受期為下一個(gè)大病保險(xiǎn)年度（當(dāng)年7月1日至次年6月30日）。
第七條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)余額可用于繳納參保人員大病保險(xiǎn)費(fèi)。大病保險(xiǎn)費(fèi)可以從參保人員個(gè)人賬戶(hù)中直接扣繳。
第八條 參保人員保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生超出市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按應(yīng)結(jié)算費(fèi)用的90％比例予以?xún)敻丁?/p>
第九條 大病保險(xiǎn)金額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上至40萬(wàn)元（含40萬(wàn)元）部分。
第十條 參保人員因病住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)給予結(jié)算，實(shí)行即時(shí)結(jié)算的，參保人員在出院時(shí)只承擔(dān)大病保險(xiǎn)資金不予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用。無(wú)法實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用（含經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用）先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時(shí)由參保人員持診斷證明、住院證明、復(fù)式處方、有效票據(jù)、單位證明等資料到商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
第十一條 大病保險(xiǎn)資金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照安陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十二條 財(cái)政部門(mén)設(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)立大病保險(xiǎn)資金賬戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)賬管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。
第十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)我市醫(yī)療水平的不斷提高及大病保險(xiǎn)運(yùn)行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商，對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)、大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十四條 保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)或法律部門(mén)依法裁決。
第十五條 《安陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及其相關(guān)配套文件也適用于大病保險(xiǎn)。
第十六條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行(大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)支付封頂標(biāo)準(zhǔn)從2020年7月1日起執(zhí)行)。
第十七條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)郧按蟛”ｋU(xiǎn)政策與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行。
第十八條 各縣（市）可以參照本辦法，結(jié)合實(shí)際制定本地實(shí)施辦法。
