開封大病醫(yī)保報銷范圍及報銷比例最新政策說明

2019年是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵一年。醫(yī)療保障作為脫貧攻堅工作的重要內(nèi)容之一，市縣醫(yī)保部門將緊緊圍繞提出的“兩不愁、三保障”目標，按照國家、省醫(yī)保局要求，按照市委、市政府對脫貧攻堅工作的總體部署，著力在完善政策、抓好落實上下功夫，進一步提高我市農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。

一、保障對象：困難群眾

困難群眾：具有我市戶籍，并參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的建檔立卡農(nóng)村貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、困境兒童。其中，具有農(nóng)村戶口的困難群眾統(tǒng)稱為“農(nóng)村貧困人口”。

二、醫(yī)保扶貧住院政策

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳納220元；財政補助標準為人均520元。

參保居民住院醫(yī)療費用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標準報銷，一年內(nèi)最高報15萬元。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民患大病花費高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保報銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，自己負擔符合規(guī)定的住院費用超過1.5萬元以上，按下述標準再給予報銷，其中：1.5萬元—5萬元（含5萬元）部分報銷50%；5萬元—10萬元（含10萬元）部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%。

農(nóng)村貧困人口大病保險起付線降至7500元，其中：7500元—5萬元（含5萬元）部分報銷80%；5萬元—10萬元（含10萬元）部分報銷85%；10萬元以上部分報銷95%。

大病保險資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥（2019年的人均籌資標準為65元）,參保居民個人不再繳費，一年最高可報銷40萬元。

（三）困難群眾大病補充保險

困難群眾住院按規(guī)定享受基本醫(yī)保、大病保險費報銷后，個人累計負擔的合規(guī)自付醫(yī)療費用超過3000元的，可以享受大病補充保險政策報銷：3000—5000元（含5000元）部分按30%報銷；5000-10000元（含10000元）部分按40%報銷；10000—15000元（含15000元）部分按50%報銷；15000—50000元（含50000元）部分按80%報銷；50000元以上部分按90%報銷，沒有封頂線。

（四）健康脫貧再保險

建檔立卡貧困患者在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、困難群眾大病補充保險后，個人累計負擔的合規(guī)自付醫(yī)療費用超過2500元，可以繼續(xù)享受健康脫貧再保險保障待遇，對于起付線以上部分的住院醫(yī)療費用合規(guī)自付部分予以全額報銷。

（五）醫(yī)療救助

1.資助參保。對重點救助對象、建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分進行補貼,保障其獲得醫(yī)療保障待遇。對特困供養(yǎng)人員的個人繳費部分全額資助;對最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口的個人繳費部分給予每人每年30元的定額資助。

2.特殊病種門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療,導致自負費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)健部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,可采取單病種付費等方式開展門診救助。

①救助病種。門診救助病種包括:終末期腎病(采用門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(采取凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(采用門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。

②救助比例。門診救助比例為年度限額內(nèi)門診醫(yī)療費用的10%。

③救助限額。門診救助的年度最高救助限額為5000元。

3.住院救助。對貧困人口實施重特大疾病住院醫(yī)療救助，按照“保險在先、救助在后”的原則，對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險及商業(yè)保險報銷后個人負擔的醫(yī)療費用中，按年度限額內(nèi)70%的比例給予救助，年度最高救助限額每人為10000元；對患重特大疾病救助對象的救助比例原則上為最高救助限額內(nèi)70%，最高救助限額為每人20000元。

三、醫(yī)保扶貧門診政策

（一）門診慢性病保障待遇

1.病種范圍

貧困人員城鄉(xiāng)居民門診慢性病政策范圍內(nèi)報銷比例為85%，不設起付線，不受月限額限制，實行定點治療、年度限額管理。

2.鑒定流程

①集中鑒定。為了方便建檔立卡貧困人口門診慢性病鑒定，醫(yī)保和衛(wèi)健部門開展了門診慢性病集中鑒定活動。以3-4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為一組，建立門診慢性病常態(tài)化鑒定服務點。并將每月1日和2日作為常態(tài)化鑒定工作日。

②日常鑒定。貧困患者可隨時持本人身份證或社保卡、近期1寸免冠相片2張,到承辦門診慢性病的縣級以上（含縣級）定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由診治醫(yī)師進行鑒定（有相關(guān)病歷的可攜帶相關(guān)材料），通過鑒定后，即可錄入醫(yī)保報銷系統(tǒng)享受門診慢性病保障待遇。

③入戶鑒定。對于行動不便、長期臥病在床的貧困患者，由醫(yī)療專家入戶為其進行門診慢性病鑒定；鑒定后3個工作日內(nèi)，由幫扶責任人或村醫(yī)將《門診慢性病就醫(yī)卡》送至貧困患者手中。

④無需鑒定。門診慢性病保障病種范圍內(nèi)6種精神類疾�。òǎ壕穹至寻Y、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）無需鑒定，由幫扶責任人或村醫(yī)協(xié)助患者到轄區(qū)內(nèi)精神類�？漆t(yī)院開具診斷證明或到嚴重精神障礙管理治療工作辦公室（設立在縣區(qū)衛(wèi)計委）開具在管證明，向縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備后，直接享受門診慢性病待遇。

⑤簽約服務。a.衛(wèi)健部門負責對門診慢性病患者實行簽約定期服務。b.凡符合門診慢性病條件并通過鑒定的貧困患者，可隨時持《門診慢性病就醫(yī)卡》在戶口所在地的縣級門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購買通過鑒定的門診慢性病病種支付范圍內(nèi)藥物，并享受即時報銷待遇。購買通過鑒定的門診慢性病相關(guān)藥物時，由醫(yī)生開具門診慢性病專用處方，原則上一次藥量不得超過30天。c.藥品供應由衛(wèi)健部門負責監(jiān)督各級醫(yī)療機構(gòu)。