省政府辦公廳近日印發(fā)《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（2018版）》�！斗桨浮诽岢觯青l(xiāng)參保居民出院時(shí)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。該《方案》自6月1日起執(zhí)行.。
城鄉(xiāng)居民享受平等大病保險(xiǎn)保障待遇和服務(wù)
《方案》提出，2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)資金。統(tǒng)籌資金從財(cái)政基本醫(yī)保補(bǔ)助資金中安排，不增加城鄉(xiāng)居民個(gè)人籌資額。
大病保險(xiǎn)資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計(jì)算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬猩侠U到省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行單獨(dú)管理、分賬核算。大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，全省城鄉(xiāng)居民享受平等的大病保險(xiǎn)保障待遇和服務(wù)。
將無(wú)第三方責(zé)任人意外傷害納入醫(yī)保
最高報(bào)2萬(wàn)元
大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民。
保障范圍包括：參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，以及符合省醫(yī)改辦等三部門(mén)《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種的通知》規(guī)定的門(mén)診慢性特殊疾病病種和治療費(fèi)用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷(xiāo)后，參保人員個(gè)人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷(xiāo)。將無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，最高報(bào)銷(xiāo)2萬(wàn)元。
大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)起付線一年只計(jì)一次
報(bào)銷(xiāo)方式方面，單次住院個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)；單次住院的自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線，于年內(nèi)累計(jì)住院超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診慢性特殊疾病患者醫(yī)療費(fèi)用于當(dāng)年第三季度和次年第一個(gè)月分兩次報(bào)銷(xiāo)。
大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)起付線一年只計(jì)一次，不再按住院、門(mén)診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區(qū)分。年內(nèi)累計(jì)未達(dá)到報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的，不得結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。為便于政策銜接，從2018年起，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度時(shí)間，以及資金劃撥和結(jié)算均使用自然年度，與基本醫(yī)保保持一致。患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)間界定以出院結(jié)算日期和門(mén)診慢性特殊疾病就診日期為準(zhǔn)。
醫(yī)保等報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償總額不得超過(guò)合規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用
城鄉(xiāng)參保居民入院時(shí)向醫(yī)院提交參保證明、身份證明、銀行賬戶等相關(guān)信息，出院時(shí)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員需提供最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證，由民政部門(mén)負(fù)責(zé)資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門(mén)提供。門(mén)診慢性特殊疾病患者報(bào)銷(xiāo)還需提供診斷證明、門(mén)診病歷，處方及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，基本醫(yī)保門(mén)診結(jié)算單等相關(guān)材料。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償總額不得超過(guò)參�；颊吆弦�(guī)醫(yī)療總費(fèi)用。
八類(lèi)情況不列入大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)范圍
根據(jù)規(guī)定，這八類(lèi)情況不列入大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)范圍。
具體為：零售藥店購(gòu)藥和門(mén)診（不含門(mén)診慢性特殊疾�。�；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源；
超過(guò)省、市州價(jià)格部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用，如PET—CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；
美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；
突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；
其他按國(guó)家和省級(jí)規(guī)定需要自理的費(fèi)用。
大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策
保障水平方面，全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門(mén)診慢性特殊疾病費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線5000元以上的部分作為補(bǔ)償基數(shù)，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，報(bào)銷(xiāo)比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)60%；1—2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)65%；2—5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)70%；5—10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)75%；10萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)80%。
大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)起付線降低至2000元，超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分為補(bǔ)償基數(shù)。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)72%；1—2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)77%；2—5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)82%；5—10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）報(bào)銷(xiāo)87%；10萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)90%。
簡(jiǎn)化手續(xù)，做到患者出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)
《方案》強(qiáng)調(diào)，經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦全省大病保險(xiǎn)工作，與省醫(yī)改辦簽訂保險(xiǎn)合同，合作期限原則上不低于3年。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。實(shí)行合同管理。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理運(yùn)行成本及盈利后，結(jié)余部分納入省級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶管理，用于大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。
因政策性因素超支，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，完善服務(wù)流程和工作規(guī)范，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，做到患者在定點(diǎn)醫(yī)院出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)。引入第三方考核，考核結(jié)果與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦成本的撥付相掛鉤。
既往政策與新方案不一致的，按新方案執(zhí)行
本方案自2018年6月1日起執(zhí)行。自本方案發(fā)布之日起，《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號(hào)）、《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策的通知》（甘政辦發(fā)〔2017〕47號(hào)）、省醫(yī)改辦等六部門(mén)《關(guān)于印發(fā)甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）自行廢止。既往政策與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。
