首先我們需要明確的是三門峽職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于三門峽城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，三門峽職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,三門峽城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。三門峽職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年三門峽職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于三門峽職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度中最重要的險(xiǎn)種之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。社會(huì)保險(xiǎn)制度依據(jù)憲法建立，強(qiáng)制性是其主要特征之一。社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)相對應(yīng)，其強(qiáng)制性不僅體現(xiàn)在享受權(quán)利方面，同時(shí)體現(xiàn)在應(yīng)盡義務(wù)方面，按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)就是用人單位和個(gè)人應(yīng)盡的社會(huì)保險(xiǎn)義務(wù)。
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建立原則
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
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覆蓋范圍
城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工、黨政機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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參保繳費(fèi)
（一）單位參保
新建單位自成立之日起30日內(nèi)持營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立文件、組織機(jī)構(gòu)代碼證、法人證書、法人代表身份證、《社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
（二）個(gè)人參保
用人單位新錄用人員必須在30日內(nèi)持勞動(dòng)合同、入編通知書、調(diào)令或其他證明材料（行政、事業(yè)單位）、起薪當(dāng)月工資表、《三門峽市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系建立（恢復(fù)）申報(bào)表》和身份證復(fù)印件為職工辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
（三）繳費(fèi)費(fèi)率
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位繳費(fèi)率為本單位職工上年度工資總額的7%，職工繳費(fèi)率為本人上年度工資收入的2%。
（四）繳費(fèi)基數(shù)
參保職工工資收入低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數(shù)繳納，高于300%的，按照300%為基數(shù)繳納。
（五）繳費(fèi)年限
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行累計(jì)繳費(fèi)年限制度。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)男職工滿25年、女職工滿20年且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年。
累計(jì)繳費(fèi)年限為視同繳費(fèi)年限與實(shí)際繳費(fèi)年限之和。視同繳費(fèi)年限是指2000年9月30日前職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。
（六）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員到新參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》,并由新參保地出具《關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》,然后到原參保地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，憑《關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》出具《參保憑證》，參保人員持《參保憑證》到新參保地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。
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待遇享受
（一）個(gè)人賬戶待遇
1、基本用途。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)或藥店購藥等費(fèi)用、住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計(jì)息。參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，個(gè)人賬戶結(jié)余由法定繼承人依法繼承。
2、計(jì)入比例。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃入個(gè)人賬戶：45周歲以下職工，按其繳費(fèi)工資的1.0%劃入；45周歲以上職工，按其繳費(fèi)工資的1.5%劃入；退休（退職）人員按本單位職工平均繳費(fèi)工資的3.8%劃入。
（二）統(tǒng)籌基金待遇
統(tǒng)籌基金用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用。一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元。
1、住院醫(yī)療待遇
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是指統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的起始標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自付。我市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）400元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。在一個(gè)自然年度內(nèi)兩次以上住院的，第二次及以后的起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。
（2）支付比例。城鎮(zhèn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為：二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%（退休人員92%）；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%（退休人員87%）。轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。
3、門診重癥慢性病待遇
將慢性腎功能不全失代償期（非透析治療）等19種疾病確定為門診重癥慢性病。經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定符合條件的，參保職工可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診重癥慢性病定點(diǎn)治療醫(yī)院，其在該院發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按照在職職工90%、退休人員92%的比例報(bào)銷。門診重癥慢性病實(shí)行有效期限管理，統(tǒng)籌基金限額結(jié)算。
病種名稱 | 月統(tǒng)籌限額 | 鑒定管理 | 有效期限 | |
慢性腎功能不全失代償期（非透析治療） | 1800元 | 即時(shí)辦理。出院后持住院病歷及診斷證明書復(fù)印件、兩張一寸照片隨時(shí)申請辦理，次月起享受待遇。其中，急性腦血病病后遺癥限腦血管支架置入術(shù)后患者，II度以上心衰限冠脈支架、人工瓣膜、起搏器置入以及冠脈搭橋術(shù)后患者，其余情形按季度辦理。 | 長期有效 | |
異體臟器移植 | 無 | |||
惡性腫瘤 | 無 | |||
再生障礙性貧血 | 1000元 | |||
慢性肝炎肝硬化 | 500元 | |||
重癥肌無力 | 400元 | |||
帕金森氏病 | 300元 | |||
骨髓增生異常綜合征 | 800元 | |||
急性腦血管病后遺癥 | 300元 | |||
II度以上心衰 | 400元 | |||
膠原類疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 600元 | ||
| 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 季度辦理。每季度第1個(gè)月持住院病歷復(fù)印件、一張一寸照片提出申請，填寫《申請表》，第2個(gè)月組織開展資料鑒定，并對經(jīng)資料鑒定無法確定結(jié)論的個(gè)別病歷，對參保人員進(jìn)行現(xiàn)場體檢鑒定，第3個(gè)月網(wǎng)上公示鑒定通過結(jié)果，下季度起享受待遇。 | 有效期限為5年，70歲以上參�；颊唛L期有效 | ||
| 硬皮病 | ||||
重癥糖尿病 | 400元 | |||
阻塞性肺氣腫 | 200元 | |||
肺結(jié)核 | 200元 | |||
II期以上高血壓 | 250元 | |||
重性精神病 | 600元 | |||
股骨頭壞死 | 300元 | |||
甲狀腺功能亢進(jìn) | 200元 | |||
視神經(jīng)萎縮 | 300元 | |||
參保職工經(jīng)鑒定有兩種或兩種以上門診重癥慢性病病種的，其中鑒定患有重性精神病或結(jié)核病時(shí)，可增加一家�？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
慢性腎功能不全失代償期（非透析治療）、重癥糖尿病、急性腦血管病后遺癥、II度以上心衰、II期以上高血壓病種之間互為并發(fā)癥或伴發(fā)癥，治療方案上存在交叉，稱為“關(guān)聯(lián)病種”。凡通過“關(guān)聯(lián)病種”中多個(gè)病中認(rèn)定的，限額標(biāo)準(zhǔn)以最高的病種作為第一病種按100%核定，其余病種按該病種限額標(biāo)準(zhǔn)的50%核定。
參保職工享受門診重癥慢性病待遇的病種數(shù)量原則上不超過3種，一次購藥量最長不超過1個(gè)月。
3、門診重特大疾病待遇
（1）病種范圍。將終末期腎病門診血液透析治療等22種疾病及治療方式確定為門診重特大疾病，納入重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時(shí)納入門診重癥慢性病病種范圍。已享受重特大疾病醫(yī)療保障門診病種待遇的參保職工，在住院治療時(shí)，不能重復(fù)享受相關(guān)待遇。門診重特大疾病病種及治療方式如下：
病種名稱 | 治療方法 | |
終末期腎病 | 門診血液透析（含血液透析濾過） | |
| 門診腹膜透析 | ||
血友病 | 凝血因子治療 | |
慢性粒細(xì)胞性白血病 | 伊馬替尼（片劑，商品名“格列衛(wèi)”） | |
| 伊馬替尼（片劑，商品名“昕維”、“格尼可”、“諾利寧”） | ||
| 達(dá)沙替尼（片劑，商品名“施達(dá)賽”） | ||
| 達(dá)沙替尼 (片劑，商品名“依尼舒”） | ||
| 尼洛替尼 (膠囊劑，商品名“達(dá)希納”) | ||
非小細(xì)胞肺癌 | 腫瘤表皮生長因子受體（EGFR）敏感突變的非小細(xì)胞癌患者一線治療；限化療治療EGFR敏感突變（不含耐藥突變）的晚期非小細(xì)胞癌患者。 | 埃克替尼 (片劑，商品名“凱美納”) |
| 吉非替尼 (片劑，商品名“易瑞沙”、“伊瑞可”) | ||
| 厄洛替尼(片劑，商品名“特羅凱”) | ||
胃腸間質(zhì)瘤 | 伊馬替尼（片劑，商品名“格列衛(wèi)”） | |
| 伊馬替尼（片劑，商品名“昕維”、“格尼可”、“諾利寧”） | ||
乳腺癌 | 曲妥珠單抗（注射劑，商品名“赫賽汀”） | |
| 拉帕替尼 (片劑，商品名“泰立沙”) | ||
| 氟維司群 (注射劑，商品名“芙仕得”) | ||
胃癌 | 曲妥珠單抗（注射劑，商品名“赫賽汀”） | |
| 阿帕替尼 (片劑，商品名“艾坦”) | ||
鼻咽癌 | 尼妥珠單抗 (注射劑，商品名“泰欣生”) | |
外周T細(xì)胞淋巴瘤 | 西達(dá)本胺(片劑，商品名“愛譜沙”) | |
腎癌 | 索拉非尼(片劑，商品名“多吉美”) | |
| 依維莫司(片劑，商品名“飛尼妥”) | ||
胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 | 依維莫司(片劑，商品名“飛尼妥”) | |
腎血管平滑肌脂肪瘤 | 依維莫司(片劑，商品名“飛尼妥”) | |
多發(fā)性骨髓瘤 | 來那度胺(片劑，商品名“瑞復(fù)美”) | |
前列腺癌 | 阿比特龍(片劑，商品名“澤珂”) | |
多發(fā)性硬化 | 重組人干擾素β-1b (注射劑，商品名“倍泰龍”) | |
黃斑變性 | 門診手術(shù)治療，療康柏西普 (眼用注射液，商品名“朗沐”) | |
| 門診手術(shù)治療，雷珠單抗(眼用注射液，商品名“諾適得”) | ||
肌萎縮側(cè)索硬化 | 利魯唑 (片劑，商品名“協(xié)一力”) | |
| 利魯唑(片劑，商品名“力如太”) | ||
原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥 | 靜注人免疫球蛋白(pH4) | |
特發(fā)性肺纖維化 | 吡非尼酮(膠囊劑，商品名“艾思瑞”) | |
肝癌 | 索拉非尼(片劑，商品名“多吉美”) | |
甲狀腺癌 | 索拉非尼(片劑，商品名“多吉美”) | |
急性早幼粒細(xì)胞白血病 | 維A酸 (片劑) | |
| 復(fù)方黃黛片(片劑，商品名“柏雪康”) | ||
（2）救治程序。參保職工憑診斷證明或檢查報(bào)告單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)審核確認(rèn)后，一個(gè)自然年度內(nèi)，可選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)救治醫(yī)院。參保職工到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)學(xué)評估符合條件的，按照重特大疾病醫(yī)療保障政策享受待遇。
（3）支付比例。治療門診重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行限額管理，符合規(guī)定參保職工的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照門診腹膜透析90%、其余門診病種85%的比例支付，且支付金額不得超過規(guī)定的限額標(biāo)準(zhǔn)。
參保職工享有終末期腎病、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、非小細(xì)胞肺癌、胃腸間質(zhì)瘤待遇時(shí)，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目首自付費(fèi)用。
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城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)
（一）基本概念
大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)是指單位及職工在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，再繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，建立職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金，用于支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2018、2019年度，大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。
（三）支付比例
在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保職工因病發(fā)生的超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金按照相關(guān)規(guī)定支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
（三）最高支付限額
一個(gè)自然年度內(nèi)，大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)最高支付限額為35萬元。
