首先我們需要明確的是嘉興職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于嘉興城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例，一般來說，嘉興職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,嘉興城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%。嘉興職工醫(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔，且單位承擔較大部分，個人承擔較小部分。2019年嘉興職工醫(yī)療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關于嘉興職工醫(yī)療保險報銷的相關知識。
一、目前市本級職工基本醫(yī)療保險制度有哪幾種類型?
目前市本級職工基本醫(yī)療保險制度包括統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。用人單位應以一個單位整體選擇一種類型參保。
二、享受醫(yī)療保險待遇的基本條件是什么？
用人單位及其職工按規(guī)定足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自發(fā)生次月起停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。流動就業(yè)人員，中斷繳費超過3個月的，視為中斷參保，在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費滿3個月，方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
三、哪些情況下發(fā)生的醫(yī)療費不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍？
1、應當從工傷保險基金中支付的；
2、應當由第三人負擔的；
3、應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4、在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；
5、故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的;
6、美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的；
7、在非職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等發(fā)生的相關費用；
8、超出《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和超出《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》范圍的服務項目；
9、以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用；
10、其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。
四、個人賬戶資金的主要用途是什么？
個人賬戶分為當年個人賬戶和歷年個人賬戶。
當年個人賬戶只能用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門（急）診和購藥費用。
當年個人賬戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年成為歷年個人賬戶，歷年個人賬戶可繼續(xù)使用并按規(guī)定結(jié)息，還可用于支付以下費用：
1、參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的門（急）診、家庭病床、規(guī)定病種、住院及購藥費用應由個人承擔的自負、自費醫(yī)療費用。
2、根據(jù)浙人社發(fā)【2016】62號，符合家庭共濟的近親屬辦理綁定手續(xù)后，在浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的按規(guī)定由個人承擔的自負、自費門診醫(yī)療費用及使用除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用。
五、個人賬戶的劃入標準和比例如何？
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一按以下標準建立個人賬戶：在職職工（含雙繳雙保人員)：35周歲（含）以下80元/月；35~45周歲（含）95元/月；45周歲以上110元/月。
退休人員（含退職人員）：75周歲（含）以下125元/月；75周歲以上140元/月。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二按以下標準建立個人賬戶：在職職工（含雙繳雙保人員)：35周歲（含）以下105元/月；35~45周歲（含）125元/月；45周歲以上145元/月。
退休人員（含退職人員）：75周歲（含）以下165元/月；75周歲以上185元/月。
2018年長期護理保險費個人繳納部分30元/人/年從醫(yī)保個人帳戶中劃轉(zhuǎn)。
個人賬戶劃入額隨年齡發(fā)生變化，均在次年1月1日起調(diào)整。
六、參保人員就醫(yī)如何結(jié)算醫(yī)療費用？
屬個人賬戶、統(tǒng)籌基金、大病保險補助資金、公務員或單位醫(yī)療補助基金支付的部分，由定點醫(yī)院（藥店）與社保機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)進行結(jié)算，需個人自費和自負的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)院（藥店）與參保人員直接結(jié)算。
七、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費如何補助？
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的參保人員在當年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在3000元以內(nèi)部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金給予40%的補助。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的參保人員在當年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用在6000元以內(nèi)部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統(tǒng)籌基金給予50%的補助。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職工醫(yī)保定點的實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）發(fā)生的門診醫(yī)療費用，納入門診統(tǒng)籌段的，在原有報銷比例的基礎上增加30%。
建國前參加革命工作的老工人在門（急）診（購藥）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由當年賬戶支付，當年賬戶不足支付的，在門診起付標準以上部分（300元），由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
八、職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度如何確定？
市本級職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。當年住院時間滿6個月的在結(jié)算年度末須進行結(jié)算，住院時間不滿6個月的跨年度醫(yī)療費用按出院日期確定結(jié)算年度和結(jié)算方法。
九、什么是職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準？
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準，是指在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用前，應由個人先自負一定數(shù)額的醫(yī)療費。按照不同醫(yī)療年機構(gòu)級別設置統(tǒng)籌基金住院起付標準：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）300元，二級（縣級）醫(yī)療機構(gòu)500元，三級（市級）醫(yī)療機構(gòu)800元。
住院起付標準按次計收。在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標準最多按兩次計收，第三次及以后住院不設起付標準。住院期間發(fā)生連續(xù)轉(zhuǎn)院的，起付標準按高級別醫(yī)院標準計算。
十、參保人員住院費用的具體報銷比例是多少？
1、在職參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用支付，在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）為90%；二級（縣級）醫(yī)療機構(gòu)為85%；三級（市級）醫(yī)療機構(gòu)為80%。
退休參保人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職參保人員上述支付比例的基礎上增加5%。
建國前參加革命工作的老工人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，對其自負的醫(yī)療費用，再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
2、參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院（規(guī)定病種）最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用（2018年為20萬元），由職工大病保險補助85%，上不封頂。
3、參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷（含各類補助）后，個人累計自負醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分，再按1.5萬元（不含）至5萬元60%、5萬元（不含）以上部分70%的比例進行補助。
十一、我市職工基本醫(yī)療保險服務項目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？
從2006年4月1日起，我市啟用《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》，實行準入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項目，列入職工基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定比例支付；使用未列入《目錄》的項目或者不符合限定支付范圍的項目，職工基本醫(yī)療保險不予支付。
十二、如何辦理特殊藥品備案？
特殊藥品（包括大病保險特殊藥品、談判類藥品、鹽酸埃克替尼片等）實行備案管理。對符合特殊藥品適應證的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級及Ⅱ級以上醫(yī)療機構(gòu)相關專業(yè)科室）提出申請，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)審核同意后，報社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，備案審核同意后方可納入醫(yī)保支付范圍。大病保險特殊藥品備案時可選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)和（或）一家定點藥店，參保人員在選定醫(yī)療機構(gòu)或憑定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方到選定藥店調(diào)配藥品的，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。
十三、特殊藥品如何支付？
大病保險特殊藥品納入我市大病保險支付范圍。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用大病保險特殊藥品后累計個人自負醫(yī)療費用包括大病保險特殊藥品自負額與年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的自負額超過大病保險起付標準以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險補償比例支付。
大病保險特殊藥品名稱及其規(guī)格、醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）等，按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務協(xié)議》等有關規(guī)定執(zhí)行，超過醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）以上部分及藥商贈藥發(fā)生的費用，大病保險基金不予支付。
談判類藥品、鹽酸�？颂婺崞�(jīng)備案后，執(zhí)行醫(yī)保零售價格、醫(yī)保支付限量（額）規(guī)定，按基本醫(yī)療保險政策報銷。
十四、床位費如何支付？
1、中心監(jiān)護病房(包括ICU、CCU病房床位費和單元治療費)、層流病房床位費用的支付為在一個住院結(jié)算期內(nèi)，累計14天內(nèi)的病房費用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計15~60天的，先由個人自費10%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費30%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。
2、普通病床床位費，每日每床最高支付限額為40元。
3、走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價部門核準價格按實結(jié)算。
十五、列入市公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)療機構(gòu)門診診查費的支付有何規(guī)定？
列入市公立醫(yī)院改革的醫(yī)院門診診查費調(diào)整為10元/次，結(jié)算時先由醫(yī)保個人賬戶（含當年及歷年個人賬戶資金）支付，個人賬戶資金用完后，直接由統(tǒng)籌基金按80%比例支付（不計入門診補助起付和最高支付限額），其余20%由個人自費。
對實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）門診診療服務中收取的一般診療費，參照門診診查費支付比例、辦法結(jié)算。
十六、醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？
“醫(yī)用材料”使用應與“醫(yī)療服務項目”相對應。
1、人工關節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付�！夺t(yī)療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項（包括國產(chǎn)、合資、進口）累計最高限額為3萬元。
2、骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付。《醫(yī)療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項(包括國產(chǎn)、合資、進口)累計最高限額為2萬元。
3、除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價在200元以上的進口產(chǎn)品，先由個人對單件總價自費20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付。
十七、造影劑的支付有何規(guī)定？
醫(yī)療服務項目中使用屬物價部門規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的規(guī)定管理。其中乙類造影劑先由個人自費10%后，納入統(tǒng)籌按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。
十八、醫(yī)療費用清單中醫(yī)療服務項目前的 “是”、“非”標記有什么意義？
標記“是”的，屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍（個人自費為10%、20%、30%）的項目。標記“非”的，不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，需個人自費。
十九、職工基本醫(yī)療保險用藥范圍是什么？
從2010年10月1日起，參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關規(guī)定。
二十、使用“甲類”藥品與“乙類”藥品有什么區(qū)別？
使用“甲類”藥品的費用直接按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付，使用“乙類”藥品發(fā)生的費用先由個人自負5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。其中：使用進口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個人自費20%，使用人免疫球蛋白的由個人自費5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。
二十一、參保人員用藥劑量有什么規(guī)定？
參保人員使用職工基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7帖（規(guī)定病種病人不超過14帖）。住院病人出院需帶藥的，應控制在15天以內(nèi)的用藥量。
二十二、社會保障?市民卡如何使用？
社會保障?市民卡主要用于記載參保人員本人基礎資料、個人賬戶資金和醫(yī)療費用支付等情況。參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院或到定點藥店購藥，必須憑社會保障?市民卡，因個人原因未使用卡的，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。社會保障?市民卡只限本人使用，嚴禁轉(zhuǎn)借他人，否則將按有關規(guī)定處理。社會保障?市民卡遺失、損毀的，應及時前往市民卡中心服務網(wǎng)點辦理報失、補換手續(xù)。嘉興社會保障?市民卡服務熱線：967225
二十三、參保人員如何辦理市域內(nèi)轉(zhuǎn)院？
參保人員因病情和醫(yī)治需要在本市范圍定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)院且住院時間連續(xù)不中斷的，視同一次住院，具體辦理手續(xù)是：由經(jīng)治醫(yī)院提出書面申請的同時，在網(wǎng)上上傳審批單報市社保局審批，經(jīng)審批后經(jīng)治醫(yī)院可辦理出院結(jié)算手續(xù)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院憑轉(zhuǎn)院審批回復件辦理“轉(zhuǎn)院入院”手續(xù)。
二十四、參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有何規(guī)定？
參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，必須由市本級三級定點醫(yī)院病區(qū)（科）主任提出意見，填報《基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門核準，報市社保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后方可按轉(zhuǎn)院規(guī)定報銷。辦理轉(zhuǎn)院備案時，備案到就醫(yī)地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)，備案到就醫(yī)省份即可），轉(zhuǎn)入的醫(yī)院須為就醫(yī)地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（三級）。備案登記有效期為一年，有效期滿仍需復診的，須再次申請。急診、搶救病人可先轉(zhuǎn)院，然后在三個工作日內(nèi)補辦手續(xù)(節(jié)假日順延)。首次辦理的，需在市民卡服務中心辦理社會保障?市民卡升級。
二十五、轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？
轉(zhuǎn)往異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院之外的醫(yī)療費用先由個人墊付，待出院后持社會保障?市民卡，憑轉(zhuǎn)院備案表、病歷卡、出院小結(jié)、原始發(fā)票、處方、醫(yī)療費用清單（如使用人血白蛋白等限化驗指標的特殊藥品，須提供化驗單原件，若提供復印件需加蓋醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務章）等材料到市社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核、報支手續(xù)。轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院的，在辦理相關手續(xù)后可憑社會保障?市民卡實時刷卡結(jié)算，需個人承擔的費用，由參保人直接與醫(yī)院結(jié)算。
參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點的三級以上醫(yī)療機構(gòu)治療，或因臨時外出在市外醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，由個人自費10%后，再按相應規(guī)定報支；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海以外當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點的三級以上醫(yī)療機構(gòu)治療的，由個人自費20%后，再按相應規(guī)定報支。參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或直接前往市外其他基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人自費30%后，再按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例結(jié)算。
二十六、異地安置手續(xù)如何辦理？
對于退休后居住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可向市社保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地安置備案手續(xù)，自行填寫《基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》，辦理異地安置備案時，備案到就醫(yī)地市或省份（北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)，備案到就醫(yī)省份即可）。參保人員在備案地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用視同在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，按規(guī)定報銷。
外出不到3個月的，發(fā)生的急診費用，先自費10%后按規(guī)定報支。
二十七、異地安置人員辦理撤消如何操作？
異地安置人員滿安置期回參保地的，須在備案滿3個月后辦理撤消手續(xù)。
二十八、異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療費用如何報銷？
在安置地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊支，隨后憑原始發(fā)票、病歷卡、出院小結(jié)、處方或醫(yī)療費用清單等材料到市社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核、報支手續(xù)。在安置地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可在辦理社會保障?市民卡升級、領取病歷卡后直接刷卡結(jié)算。
參保人員也可將上述材料以掛號信形式郵寄到嘉興市社會保障事務局城鄉(xiāng)居民（合作）醫(yī)療待遇處。信函必須準確寫明姓名、原單位、身份證號碼、開戶銀行名稱（明細到××支行）、銀行帳號、聯(lián)系電話等。
二十九、醫(yī)保手工報銷款如何支付？
按照社保待遇支付“零現(xiàn)金”管理規(guī)定，個人醫(yī)保手工報銷款一律通過社會保障?市民卡綁定的銀行卡或自定義銀行卡以轉(zhuǎn)帳方式支付。因此，參保人需事先攜帶本人社會保障?市民卡、身份證原件、嘉興市銀行卡至嘉興市本級銀行網(wǎng)點辦理綁定業(yè)務（由他人代辦的，需同時提供代辦人身份證原件）；參保人銀行卡為嘉興市市外的，由參保人提供開戶銀行名稱（明細到××支行）、銀行帳號。已辦理市民卡（金融卡）的，手工報銷款直接打入市民卡加載銀行卡內(nèi)。
三十、手工報銷申請時間如何規(guī)定？
因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的（定點零售藥店除外），參保人員應在現(xiàn)金墊付相應醫(yī)療費用后3個月內(nèi)，憑醫(yī)療費用專用憑證（發(fā)票原件）、費用總清單、出院小結(jié)等相關資料到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用結(jié)算。
三十一、現(xiàn)行的門診規(guī)定病種有哪些？
職工基本醫(yī)療保險規(guī)定病種包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）等9種病種。
重性精神病是指需長期依賴藥物治療的腦器質(zhì)性精神�。ê夏晷园V呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強迫癥等6種病癥。
三十二、規(guī)定病種如何選擇定點醫(yī)院？
申報規(guī)定病種的參保人員，可選定1家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)作為經(jīng)治醫(yī)院，需中草藥針對性治療的，可增選1家定點醫(yī)療機構(gòu)（不限級別）作為經(jīng)治醫(yī)院。經(jīng)選定的規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院，在1年內(nèi)不得變更。
三十三、申請門診規(guī)定病種需要辦什么手續(xù)？
申報門診規(guī)定病種的參保人員，應由經(jīng)治的二級及以上醫(yī)院病區(qū)主任及進行針對性中草藥治療的定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫《基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診審批表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗報告等材料，經(jīng)醫(yī)院負責醫(yī)保管理的部門蓋章后，報市社保經(jīng)辦機構(gòu)審核，經(jīng)專家組鑒定符合條件的，發(fā)給《規(guī)定病種專用病歷》，符合規(guī)定病目錄范圍的納入規(guī)定病種結(jié)算，每2年審驗1次。
重性精神病的確定應由我市職工醫(yī)保定點的精神疾病�？漆t(yī)院組織相關專家提出診斷結(jié)論（市外精神疾病專科醫(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復核）。
規(guī)定病種接續(xù)辦理的，需提交門診原始病歷卡、出院小結(jié)及最近的檢查、化驗報告等材料的復印件。
三十四、門診規(guī)定病種享受什么待遇？
患者憑《規(guī)定病種專用病歷》和社會保障?市民卡，在規(guī)定病種選定醫(yī)療機構(gòu)作針對性門診治療且符合規(guī)定病目錄范圍的醫(yī)療費用及門診針對性中草藥治療費用，可視作住院費用，按三級醫(yī)院同檔次比例支付且不設起付標準。門診針對性中草藥治療費用按每帖50元的最高支付標準納入結(jié)算，不足標準的，按實結(jié)算。
三十五、市域內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何辦理？
市域內(nèi)異地就醫(yī)不需辦理備案手續(xù)，參保人員可持社會保障?市民卡到市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)刷卡，實時結(jié)報醫(yī)療費用。
三十六、市域外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何辦理？
持社會保障?市民卡的參保人員經(jīng)備案登記后可到市域外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)刷卡和實時結(jié)報醫(yī)療費用。
1、異地安置人員。已辦理市域外異地安置手續(xù)的參保人員，憑社會保障?市民卡及《嘉興市基本醫(yī)療保險醫(yī)療證》到備案地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)刷卡，實時結(jié)報醫(yī)療費用。
2、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。已辦理市域外轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，憑社會保障?市民卡及《嘉興市基本醫(yī)療保險醫(yī)療證》到備案地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)刷卡，實時結(jié)報醫(yī)療費用。
三十七、異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇有沒有變化？
參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療保障待遇仍按參保地職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行，具體政策和規(guī)程由參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)負責解釋。
三十八、特殊情況不能異地就醫(yī)實時結(jié)報的怎么辦？
參保人員異地就醫(yī)時，由于信息系統(tǒng)通訊故障、設備故障特等原因不能通過異地就醫(yī)系統(tǒng)實時結(jié)報的就醫(yī)醫(yī)療費用的，先由參保人員個人直接向定點醫(yī)療機構(gòu)支付，再回參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)按相關規(guī)定辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)。
三十九、對弄虛作假的參保人員怎樣處理？
參保人員以弄虛作假或非法手段，轉(zhuǎn)借社會保障?市民卡的，以及偽造、涂改處方、費用單據(jù)等，虛報冒用醫(yī)療保險基金的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查、核實后，對金額較小、情節(jié)輕微的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)追回有關當事人違反醫(yī)保規(guī)定的款項，并通報參保人所在單位；金額較大，情節(jié)嚴重的，在追回違反醫(yī)保規(guī)定款項的同時，社保經(jīng)辦機構(gòu)可向公安機關報案，對受到治安處罰的，暫停其醫(yī)療保險待遇半年；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
本《指南》摘編自目前我市執(zhí)行的職工基本醫(yī)療保險相關政策條款，具體執(zhí)行以文件規(guī)定為準。今后出臺新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
