目前擴大城鎮(zhèn)化的趨勢越來越明顯，首先大家關(guān)注點都是圍繞城鎮(zhèn)職工的工資待遇和醫(yī)療保險等。其中，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險旨在解決職工看病難，看病貴的問題。職工繳交醫(yī)療保險不僅可以報銷醫(yī)藥費還可以報銷大部分的住院費用。
1、范圍與對象
統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員。
2、繳費基數(shù)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：職工個人月繳費基數(shù)為職工本人月工資額，單位月繳費基數(shù)為職工個人月繳費基數(shù)之和：靈活就業(yè)人員月繳費基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資。
城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險：單位月繳費基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資乘以職工人數(shù)之積；靈活就業(yè)人員月繳費基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資。
3、繳費費率
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費費率為繳費基數(shù)的8%，其中用人單位繳納6%，個人繳納2%；城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險繳費費率為繳費基數(shù)的5%，全部由用人單位繳納。
靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險按照相應(yīng)的費率，全部由個人繳納。
4、繳費年限
靈活就業(yè)人員新參加或接續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，必須同時符合以下兩個條件時，可不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇：
(1)達到法定退休年齡。
(2)累計繳費年限必須達到男30年、女25年(其中：屬原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員的，原國有企業(yè)連續(xù)工齡可以計算繳費年限，但最低實際繳費年限不低于15年)。
市級統(tǒng)籌方案實施前，已經(jīng)辦理參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手續(xù)的靈活就業(yè)人員，在達到法定退休年齡時，繳費年限(包括累計繳費年限和實際繳費年限，下同)未達到上述標準的，須以贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，并逐年遞增10%，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險8%的繳費費率一次性補齊所差年限的醫(yī)療保險費(所補繳的醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金)；或逐年以贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險6%的單位繳費費率逐年補齊所差年限的醫(yī)療保險費后，繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
市級統(tǒng)籌方案實施后，新辦理新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手續(xù)的靈活就業(yè)人員，在達到法定退休年齡時，繳費年限未達到上述標準的，須以達到法定退休年齡時贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，并逐年遞增10%，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險8%的繳費費率一次性補齊所差年限的醫(yī)療保險費后(所補繳的醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金)，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
不補繳醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限不計入、不折算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限。
5、基本醫(yī)療保險個人賬戶的劃入
用人單位和職工辦理新參保繳費手續(xù)的次月起，靈活就業(yè)人員辦理新參保繳費手續(xù)的第4個月起，開始享受醫(yī)療待遇。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保職工或靈活就業(yè)人員，未達到法定退休年齡的，按照本人繳費基數(shù)的3.2%逐月劃入個人賬戶；達到法定退休年齡的，按照本人養(yǎng)老金(退休金)或上年度本市企業(yè)平均養(yǎng)老金的3.8%逐月劃入個人賬戶(其中選擇逐年補齊繳費年限的退休靈活就業(yè)人員，在其逐年補繳期間按照本人繳費基數(shù)的3.8%逐月劃入個人賬戶)。靈活就業(yè)人員以每年12月31日為時點界定是否達到法定退休年齡，并據(jù)此確定次年劃入個人賬戶標準。
參加城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，不建立個人賬戶，在達到規(guī)定繳費年限和法定退休年齡后，享受統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
6、門診特殊檢查、治療和慢性病種類和報銷
門診特殊檢查、治療指以下7項：
(1)CT和ECT；
(2)核磁共振(MRT)；
(3)高壓氧艙治療；
(4)體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石；
(5)腦地形圖；
(6)彩色多普勒檢查；
(7)重度前列腺腫大體外射頻治療。
門診特殊慢性病病種指以下20種：
(1)尿毒癥血液透析；
(2)癌癥放化療；
(3)器官或組織移植術(shù)后用抗排斥反應(yīng)用藥；
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
(5)再生障礙性貧血；
(6)慢性活動性肝炎；
(7)支氣管哮喘；
(8)慢性支氣管炎；
(9)艾滋��；
(10)帕金森氏綜合癥；
(11)腦血管意外后長期臥床；
(12)冠心病心肌梗塞后；
(13)糖尿��；
(14)原發(fā)性高血壓2至3期；
(15)精神分裂癥；(16)肺結(jié)核��；
(17)股骨頭壞死；
(18)痛風(fēng)；
(19)血友病；
(20)慢性阻塞性肺氣腫。
符合 “三個目錄”范圍內(nèi)的門診特殊慢性病規(guī)定醫(yī)藥費用不設(shè)起付標準，報銷80%；參加城鎮(zhèn)職工低標準住院醫(yī)療保險的參保職工報銷70%。
7、住院起付標準
一級醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，三級醫(yī)療機構(gòu)700元，本統(tǒng)籌地區(qū)外700元。年度內(nèi)發(fā)生三次以下(含三次)住院的，執(zhí)行上述起付標準，第四次以上住院不設(shè)起付標準。
8、住院報銷比例
一級醫(yī)療機構(gòu)95%，二級醫(yī)療機構(gòu)92%，三級醫(yī)療機構(gòu)90%，本統(tǒng)籌地區(qū)外80%；參加城鎮(zhèn)職工低標準住院醫(yī)療保險的參保職工報銷比例相應(yīng)下降10個百分點，即：一級醫(yī)療機構(gòu)85%，二級醫(yī)療機構(gòu)82%，三級醫(yī)療機構(gòu)80%，本統(tǒng)籌地區(qū)外70%
9、醫(yī)療保險最高支付限額
參保人員自然年度內(nèi)(1月1日至12月31日)享受最高累計支付限額為40萬元，其中職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付10萬元，職工大病醫(yī)療保險支付30萬元。
10、不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍
(1)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
(2)應(yīng)當由第三人負擔的；
(3)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
(4)在境外就醫(yī)的。
