我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的難點(diǎn)與對策 今年七月在上海召開的《全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的總體目標(biāo)。如何實(shí)現(xiàn)這一總體目標(biāo)，本人已進(jìn)行了多年的探索。今天因是學(xué)術(shù)會，本人便對我國醫(yī)保工作中存在的困難、原因及對策坦率地談些個人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請領(lǐng)導(dǎo)和專家們批評指正。
一、我國醫(yī)保的難點(diǎn)
自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大難題：
（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字2875萬元，98年的情況更加嚴(yán)峻�！皟山彼哪赆t(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。
（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：
1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。
2、在九江全國醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭得更多的醫(yī)�；�，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)�；鸬膰�(yán)重超支。由于醫(yī)�；鸬膰�(yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量就不言而喻了。
3、按國務(wù)院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從99年初啟動，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付6筆費(fèi)用：①門診在用完個人賬戶后的全部費(fèi)用；②住院起付線以內(nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。
二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析
（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：
1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。
2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)�；�。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對象時(shí)，當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)�；鹆魇У牧硪粋�重要原因。
3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價(jià)，醫(yī)生給病人開高價(jià)低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費(fèi)用也是無效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國試點(diǎn)開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。
（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：
1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參�；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)�；鹗罩У膰�(yán)重失衡；
2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對不可
能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。
三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：
1、對醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。
2、如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是
通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。
3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老紅軍、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正�，F(xiàn)象，這足以說明個人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參�；颊呦蜥t(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。
上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負(fù)擔(dān)。
四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢
“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：
（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。這體現(xiàn)在：
第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)�；鸬睦速M(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過快增長，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。
第二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
第三、因企業(yè)、財(cái)政、職工個人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。
這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時(shí)全國也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)�；穑�，必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病呻吟），醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)�；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會得到有效的遏制，這對完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無法控制這一難題均能迎刃而解。
（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。
由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機(jī)制。
現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國多年來實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無病開藥、人證不符
、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)�；穑t(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭取更多的醫(yī)�；�，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點(diǎn)醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。
“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來定點(diǎn)的人就會越來越多，經(jīng)濟(jì)收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會越來越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當(dāng)競爭實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒有競爭實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競爭實(shí)力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。
隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。
（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。
由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：
第一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進(jìn)價(jià)必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至垮臺。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。
第二、醫(yī)院藥品的虛高定價(jià)對于醫(yī)保人群沒有多少實(shí)際價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價(jià)定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。
第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫(yī)院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會明顯加強(qiáng)對有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。
第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會答應(yīng)。
只要醫(yī)院這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會得到有效的遏制。
綜上所述，“三項(xiàng)改革”中存在的那些令廣大人民群眾深惡痛絕但又似乎無可奈何的矛盾和問題，在“413”機(jī)制的作用下，將會大為緩解，有的甚至迎刃而解。
為了論證“413”的可行性，國家科學(xué)技術(shù)部已于2000年6月批準(zhǔn)，將“413”的可行性研究列入2000年度國家軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目，研究工作歷時(shí)兩年。該課題項(xiàng)目已得到許多專家、學(xué)者關(guān)心和支持，同時(shí)也引起不少城市的關(guān)注和重視�，F(xiàn)有若干城市經(jīng)國家科學(xué)技術(shù)部批準(zhǔn)已成為該課題的合作單位，準(zhǔn)備逐步按“413”試運(yùn)行，現(xiàn)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作基本就緒，將有部分城市于2000年元月和一季度開始全面試運(yùn)行。
