大理州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法已經(jīng)出臺(tái)，今天小編就準(zhǔn)備了詳細(xì)內(nèi)容，今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
大理州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
(試行)
第一章 總則
第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平正義，增進(jìn)人民福祉，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))、《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(云政發(fā)〔2016〕72號(hào))等文件精神，結(jié)合大理州實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于大理州行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)一、州級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、以收定支、略有結(jié)余的原則。
第四條 人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
編制、發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、教育、公安、民政、審計(jì)、殘聯(lián)、扶貧等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
州、縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(huì)(社區(qū))具體負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。
第二章 參保管理
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取集體、家庭、個(gè)人等多種方式參保。符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效身份證件到當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度參保繳費(fèi)后方可享受下一自然年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每年的9月1日至12月20日為集中參保繳費(fèi)期。新生兒可在集中參保繳費(fèi)期外辦理參保繳費(fèi)。
第七條 新生兒出生當(dāng)年辦理參保繳費(fèi)登記的，自出生之日起享受當(dāng)年的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;新生兒父或母已參加大理州城鎮(zhèn)職工或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，出生當(dāng)年個(gè)人不繳費(fèi)。
第三章 基金籌集
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。年度籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，由州人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)按收支平衡的原則進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，全州統(tǒng)一執(zhí)行。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助，按照“共同籌資、分級(jí)負(fù)擔(dān)”的原則安排補(bǔ)助資金，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年國(guó)家和省、州有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。州、縣財(cái)政應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同級(jí)政府補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算安排，并及時(shí)足額撥付到位。
鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)困難城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)給予資助。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)構(gòu)成：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)政府補(bǔ)助資金;
(三)社會(huì)捐助資金;
(四)利息收入;
(五)其他收入。
第十一條 具有本州戶(hù)籍、符合資助條件的城鄉(xiāng)居民，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由相關(guān)部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定予以資助。
第十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定額度劃撥，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)由各縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，確保應(yīng)保盡保。
第四章 醫(yī)療待遇
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材支付范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照本辦法規(guī)定享受普通門(mén)診醫(yī)療待遇，住院醫(yī)療待遇，慢性病、特殊病門(mén)診醫(yī)療待遇，生育分娩醫(yī)療待遇，大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇。
第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)醫(yī)療待遇，按照以收定支的原則，根據(jù)大理州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)行情況，由州人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。
第十七條 參保人員普通門(mén)診醫(yī)療待遇。參保人員在參�？h市行政區(qū)內(nèi)執(zhí)行藥品零差率銷(xiāo)售且使用基本藥物的協(xié)議管理村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣疾控中心門(mén)診部結(jié)核病專(zhuān)科就診發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為25%。其中：中草藥和中醫(yī)適宜技術(shù)支付比例提高10%。一個(gè)自然年度內(nèi)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)最高支付限額為500元。
第十八條 參保人員住院醫(yī)療待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：
(一)參保人員在州內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元/次，支付比例為85%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/次，支付比例為75%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元/次，支付比例為55%。
(二)參保人員在州外協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，起付標(biāo)準(zhǔn)為900元/次，支付比例為50%。參保的外出務(wù)工、城鄉(xiāng)勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移就業(yè)人員到參�？h市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地登記手續(xù)后，各項(xiàng)待遇執(zhí)行州內(nèi)相關(guān)規(guī)定。
(三)70周歲以上的參保人員，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，支付比例相應(yīng)提高5%。
(四)參保的建檔立卡貧困戶(hù)家庭成員、“五保戶(hù)”、達(dá)不到傷殘標(biāo)準(zhǔn)的麻風(fēng)病人(不含康復(fù)者)等人員，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，取消住院起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例相應(yīng)提高5%。特殊困難群體起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。
(五)住院醫(yī)療費(fèi)中的中草藥和中醫(yī)適宜技術(shù)，支付比例提高5%。
(六)繼續(xù)執(zhí)行國(guó)家和省原有政策規(guī)定的22種重大疾病的門(mén)診和住院醫(yī)療待遇，繼續(xù)執(zhí)行尿毒癥和重性精神病醫(yī)療待遇的相關(guān)規(guī)定。
(七)繼續(xù)執(zhí)行結(jié)核病防治，精神病、麻風(fēng)病(含康復(fù)者)免費(fèi)治療以及在大理州強(qiáng)制隔離戒毒所康復(fù)治療的，美沙酮維持治療的相關(guān)規(guī)定。
(八)國(guó)產(chǎn)耗材和進(jìn)口耗材納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。國(guó)產(chǎn)耗材納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付。進(jìn)口耗材金額在1000元以下的，以實(shí)際金額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付;金額超過(guò)1000元的，均按照1000元為標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇與分級(jí)診療相結(jié)合。符合分級(jí)診療并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按上述規(guī)定比例執(zhí)行;不符合分級(jí)診療或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，支付比例相應(yīng)降低10%。
第十九條 參保人員患有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病病種發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，在規(guī)定限額內(nèi)由基金按規(guī)定比例支付，慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)不納入年度最高支付限額累計(jì);參保人員患有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊疾病病種發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按規(guī)定比例支付，門(mén)診特殊病的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算封頂線。具體管理規(guī)定由州人力資源和社會(huì)保障局另行制定。
第二十條 生育分娩醫(yī)療待遇。參保人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額包干支付，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按照下列規(guī)定執(zhí)行：
(一)在一級(jí)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順產(chǎn)的1500元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元/次;
(二)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的1800元/次，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2400元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3000元/次。
(三)危急孕產(chǎn)婦搶救所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，不受定額包干政策限制，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)按州內(nèi)普通住院標(biāo)準(zhǔn)支付。在非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的醫(yī)療費(fèi)不予支付。
第二十一條 一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)之和年度累計(jì)最高支付限額為10萬(wàn)元，超過(guò)部分同時(shí)進(jìn)入大病保險(xiǎn)。
第二十二條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)待遇，含政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。
第二十三條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員因同一病種在政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)6000元以上的部分按照以下比例支付：
(一)6000元以上2萬(wàn)元以下的，支付比例為56%;
(二)2萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的，支付比例為65%;
(三)5萬(wàn)元以上8萬(wàn)元以下的，支付比例為75%;
(四)8萬(wàn)元以上的，支付比例為85%。
參保的建檔立卡貧困戶(hù)家庭成員，大病保險(xiǎn)基金支付比例相應(yīng)提高5%
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額為16.5萬(wàn)元。
第二十四條 有下列情形之一的，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(三)在境外(含港澳臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的;
(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，按社會(huì)保險(xiǎn)法及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 基金管理
第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》、《云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》和社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理規(guī)定，規(guī)范基金財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)基金監(jiān)督。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得侵占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第二十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金收支管理，定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
州、縣市財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察、人社等部門(mén)按照“分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則，依法對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。
第二十八條 各縣市按上年度異地(縣市外)基金支出的110%和購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)費(fèi)支出上繳州級(jí)結(jié)算資金。州級(jí)結(jié)算資金用于向州本級(jí)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付基金、結(jié)算異地就醫(yī)基金和購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。實(shí)行分縣市核算，資金不足時(shí)由各縣市補(bǔ)繳。
第二十九條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和調(diào)劑金制度。
本辦法實(shí)施前新農(nóng)合基金中上繳的風(fēng)險(xiǎn)金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年滾存結(jié)余轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。
年度調(diào)劑金總額為當(dāng)期基金預(yù)算收入的15%。2017年各縣市按上年度基金實(shí)際收入的10%上解調(diào)劑金，以后年度當(dāng)調(diào)劑金總額達(dá)到當(dāng)期預(yù)算收入的15%時(shí)不再計(jì)提;調(diào)劑金不足當(dāng)期基金預(yù)算收入的15%時(shí)，由各縣市按上年度基金實(shí)際收入占比共同補(bǔ)足。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和調(diào)劑金納入州級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。
第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，按以下順序保障基金支付：
(一)報(bào)備動(dòng)用歷年滾存結(jié)余;
(二)申請(qǐng)使用調(diào)劑金;
(三)申請(qǐng)動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金;
(四)經(jīng)州人民政府批準(zhǔn)的其他資金。
各縣市申請(qǐng)使用調(diào)劑金時(shí)，調(diào)劑額度不超過(guò)該縣市的上繳額度;調(diào)劑后仍不足的部分，由縣市列入下年財(cái)政預(yù)算補(bǔ)足。
如需使用調(diào)劑金，由縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)縣市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)同意，州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核報(bào)州人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)審核后執(zhí)行。如需使用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，經(jīng)縣市審計(jì)部門(mén)對(duì)該縣市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)后，由州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)州人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)審核，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第六章 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第三十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。具體管理辦法按《云南省人力資源和社會(huì)保障廳云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委會(huì)關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》(云人社發(fā)〔2016〕308號(hào))、《大理州人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》(大人社通〔2016〕87號(hào))規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。
第三十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)簽約、分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。各縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約、退出和監(jiān)管;州級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)州本級(jí)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約、退出和監(jiān)管，指導(dǎo)全州醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，堅(jiān)持人道主義，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議;應(yīng)當(dāng)自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用年終結(jié)算為由，強(qiáng)制參保人員出院;不得以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用限額為由，限制參保人員的診療項(xiàng)目，降低參保人員醫(yī)保待遇。
第七章 就醫(yī)結(jié)算
第三十五條 參保人員在州內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)或州外實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;基金支付的部分，由協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
第三十六條 參保人員在州外未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人全額墊付，憑當(dāng)?shù)貐f(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、患者身份證明等資料原件，到參�？h市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
第三十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全激勵(lì)和約束機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，積極配合衛(wèi)計(jì)部門(mén)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法由州人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政部門(mén)另行制定。
第八章 保障措施
第三十九條 各縣市應(yīng)完善相關(guān)工作措施，組織實(shí)施行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及基金管理實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，納入州對(duì)縣市綜合考評(píng)范圍。
第四十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，與現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)構(gòu)成一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)在城鄉(xiāng)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)全覆蓋。
強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)，在安全可控的前提下，連接縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其所屬社區(qū)、村委會(huì)服務(wù)平臺(tái)、協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，方便參保人參保就醫(yī)。逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在全國(guó)、全省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。
第四十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
州、縣市財(cái)政每年安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)，并視社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況逐年適當(dāng)增加。州級(jí)30萬(wàn)元，各縣市按照參保人數(shù)人均不低于2元。
第四十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。
第九章 法律責(zé)任
第四十三條 違反本辦法的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分;違反本辦法的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)計(jì)和人社等部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定處理;套取騙取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十四條 參保人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。參保人員隱瞞第三人責(zé)任或騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)格按有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理，直至追究法律責(zé)任。
第四十五條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂、挪用基金的，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和相關(guān)責(zé)任人依法給予行政處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十章 附則
第四十六條 因重大疫情、災(zāi)情和爆發(fā)性、流行性傳染疾病以及自然災(zāi)害等突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)，由州、縣市人民政府統(tǒng)籌研究解決。
第四十七條 本辦法由州人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十八條 本辦法所稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一、二、三級(jí)是指經(jīng)衛(wèi)計(jì)部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)類(lèi)別。
第四十九條 本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。州、縣市原有文件相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。
