近日，寧夏自治區(qū)政府辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理的意見(jiàn)》。具體有哪些醫(yī)保政策待遇呢?不妨去看看?
自治區(qū)政府辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理的意見(jiàn)》。《意見(jiàn)》明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一參保征繳、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，其中基金管理實(shí)施調(diào)劑金制度。
我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于1999年，2011年實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。經(jīng)過(guò)17年的發(fā)展，已建成包括門(mén)診保障、住院保障和大額醫(yī)療保障、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的制度體系，覆蓋117萬(wàn)職工，住院政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)75%。此次《意見(jiàn)》的出臺(tái)，將統(tǒng)一和完善全區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)基金調(diào)劑和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障基金安全運(yùn)行，提高參保人員醫(yī)療保障水平。
《意見(jiàn)》規(guī)定，自2017年起，全區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入自治區(qū)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金實(shí)行調(diào)劑金制度。各級(jí)政府負(fù)有與財(cái)政管理體制相適應(yīng)的征收、管理和支付責(zé)任。各分統(tǒng)籌地區(qū)每年將統(tǒng)籌基金收入的一定比例上解作為自治區(qū)調(diào)劑金，剩余基金(含歷年結(jié)余基金)由自治區(qū)委托各分統(tǒng)籌地區(qū)管理，在分統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。各分統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)自治區(qū)批準(zhǔn)動(dòng)用歷年結(jié)余基金后仍然出現(xiàn)基金缺口的，啟動(dòng)調(diào)劑金制度，由自治區(qū)根據(jù)基金需要量確定調(diào)劑額度并進(jìn)行調(diào)劑。
基金調(diào)劑與分統(tǒng)籌地區(qū)年度參保擴(kuò)面征繳和控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)任務(wù)等指標(biāo)掛鉤。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)�；饘�(shí)行年度預(yù)決算和績(jī)效考核制度。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金分賬管理，但可互相調(diào)劑使用。
全區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程。區(qū)級(jí)統(tǒng)籌前各地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店，統(tǒng)籌后作為全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店予以互認(rèn)，逐步實(shí)現(xiàn)參保人員無(wú)障礙就醫(yī)和購(gòu)藥。依托社會(huì)保障卡系統(tǒng)，建立全區(qū)統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，依托自治區(qū)政務(wù)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)生計(jì)生、公安、民政、殘聯(lián)等部門(mén)相關(guān)信息系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)資源共享。逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、各類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助銜接機(jī)制，實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
《意見(jiàn)》還對(duì)參保繳費(fèi)和待遇享受制定了統(tǒng)一的新標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)了“落實(shí)人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，穩(wěn)步提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平”的精神。
拓展閱讀：
關(guān)鍵詞 參保范圍和征繳標(biāo)準(zhǔn)
【變化】區(qū)級(jí)統(tǒng)籌前大額醫(yī)療補(bǔ)助年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)72元-156元不等，2017年統(tǒng)一為156元
《意見(jiàn)》指出，全區(qū)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員等(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”)均可以按照《意見(jiàn)》的規(guī)定參保繳費(fèi)。簡(jiǎn)單地說(shuō)就是除了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍的人群都可以按照這個(gè)辦法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
《意見(jiàn)》明確了用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
??繳費(fèi)基數(shù)的核定。參保人員工資收入高于上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資300%的，按300%核定繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，按60%核定繳費(fèi)基數(shù)。
??征繳費(fèi)率的確定。用人單位按本單位職工工資總額的8%按月繳納，職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位代扣代繳。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員按本人申報(bào)工資收入的10%一次性繳納。對(duì)于靈活就業(yè)人員在年內(nèi)新參保的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定本年度剩余月份應(yīng)繳費(fèi)用，由參保人員一次性繳納;已參保的，在當(dāng)年第四季度核定下一年度應(yīng)繳費(fèi)用，由參保人員在當(dāng)年12月底前一次性繳納。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到男30年、女25年及以上的(含視同繳費(fèi)年限)，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
??普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)率。按自治區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工上上年度平均工資的0.6%計(jì)算，由各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)中各按0.3%提取。
??大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)同時(shí)參加大額醫(yī)療補(bǔ)助，大額醫(yī)療補(bǔ)助人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上每年確定一次，2017年大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為156元/人，以后年度的大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。大額醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行按月或按季度繳費(fèi)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從參保職工個(gè)人賬戶(hù)中代扣代繳，有條件的用人單位可以為職工繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。
而在區(qū)級(jí)統(tǒng)籌前，銀川市和中衛(wèi)市的年大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為156元，吳忠市為90元，石嘴山市72元，固原市120元。
??繳費(fèi)年限的補(bǔ)足。參保人員退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)不到男30年、女25年的，按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)職工應(yīng)參保未參保年限，按照應(yīng)補(bǔ)繳年度上一年自治區(qū)在崗職工平均工資×6%補(bǔ)繳;對(duì)視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限和通過(guò)補(bǔ)繳獲得的繳費(fèi)年限合并計(jì)算后，仍然達(dá)不到男30年、女25年的，辦理法定退休手續(xù)時(shí)，按退休時(shí)上年度自治區(qū)在崗職工平均工資×10%(當(dāng)年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率)×(男30年、女25年-已有繳費(fèi)年限)補(bǔ)繳。
關(guān)鍵詞 統(tǒng)一后的待遇標(biāo)準(zhǔn)
【變化】報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從普遍200元調(diào)整為300元;三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)從最低700元統(tǒng)調(diào)為1200元
??個(gè)人賬戶(hù)如何支付和使用?
個(gè)人賬戶(hù)可以用來(lái)支付醫(yī)保有關(guān)目錄規(guī)定的范圍，同時(shí)允許個(gè)人賬戶(hù)資金支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、門(mén)診非醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品費(fèi)用、協(xié)議零售藥店非醫(yī)保藥品、消毒用品和醫(yī)療器械(具)費(fèi)用，切實(shí)提高個(gè)人賬戶(hù)基金使用效率。個(gè)人賬戶(hù)資金及利息歸個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用。參保人員死亡的，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金由法定繼承人依法繼承。
??住院治療后按什么標(biāo)準(zhǔn)和水平報(bào)銷(xiāo)?
參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金(或大額醫(yī)療補(bǔ)助資金)和參保人員按規(guī)定比例承擔(dān)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu))、三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、800元、1200元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例分別為95%、90%、85%、80%。而在區(qū)級(jí)統(tǒng)籌前，銀川市分別為200元、400元、500元、800元;石嘴山市和吳忠市分別為200元、400元、400元、700元;固原市和中衛(wèi)市分別為200元、400元、400元、800元。
參保職工在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，第二次及以后住院的，個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)按80%計(jì)算;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額為5萬(wàn)元�；踞t(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至累計(jì)支付40萬(wàn)元的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的大額醫(yī)療補(bǔ)助支付比例為90%，累計(jì)支付40萬(wàn)元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的大額醫(yī)療補(bǔ)助支付比例為70%。
??門(mén)急診急救費(fèi)用是否納入住院報(bào)銷(xiāo)范圍?
參保人員經(jīng)門(mén)診急診急救后住院治療的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診急救醫(yī)療費(fèi)用可并入住院醫(yī)療費(fèi)用之中;參保人員因突發(fā)疾病在門(mén)診急救搶救留觀72小時(shí)以?xún)?nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間，因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查條件有限，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)學(xué)檢查、診斷費(fèi)用，可以計(jì)入住院醫(yī)療費(fèi)用之中。
??保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按什么規(guī)定執(zhí)行?
除急診急救、惡性腫瘤、透析住院、器官移植等特殊情況外，均需按規(guī)定分級(jí)診療和轉(zhuǎn)院，未按規(guī)定轉(zhuǎn)院直接到區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)外住院的，報(bào)銷(xiāo)比例減半。異地安置居住人員，需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，方可在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。
關(guān)鍵詞 待遇享受時(shí)間及緩繳規(guī)定
【變化】首次繳費(fèi)后享受待遇等待期統(tǒng)一調(diào)整為6個(gè)月，困難企業(yè)緩繳期限延長(zhǎng)為不超過(guò)12個(gè)月
用人單位及其職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)待遇，次月起享受其他各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之日起當(dāng)月享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)待遇，繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌和住院等待遇。未達(dá)到法定退休年齡停止繳費(fèi)的，自停止繳費(fèi)日起不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。值得注意的是，參保人員首次繳費(fèi)后享受待遇等待期統(tǒng)一調(diào)整為6個(gè)月，而之前最快的是即繳即可享受，慢一點(diǎn)的是次月起享受，更慢的是3個(gè)月到6個(gè)月。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位連續(xù)3個(gè)月不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從欠費(fèi)的第四個(gè)月起，停止支付其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳拖欠費(fèi)用后恢復(fù)待遇，停止期間的住院、普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診大病待遇予以補(bǔ)支，個(gè)人賬戶(hù)資金予以補(bǔ)劃。補(bǔ)繳欠費(fèi)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金。對(duì)確因經(jīng)營(yíng)困難用人單位可依規(guī)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂緩交協(xié)議，緩繳最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月。
緩繳期間參保職工個(gè)人正常享受(除個(gè)人賬戶(hù)劃入資金外)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。以靈活就業(yè)人員身份參保中斷繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)的次月起，停止支付住院、普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶(hù)可以繼續(xù)使用。中斷繳費(fèi)后續(xù)保的，只能補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的繳費(fèi)年限，實(shí)際繳費(fèi)年限可以與補(bǔ)繳年限合并計(jì)算，中斷繳費(fèi)期間不享受住院、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶(hù)。未補(bǔ)繳的，扣除中斷時(shí)間，中斷繳費(fèi)前后的實(shí)際繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。續(xù)保后，享受待遇執(zhí)行新參保人員待遇享受時(shí)間。
