淄博城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策具體如何?有哪些內容值得我們關注的呢?今天我們就一起來了解一下吧!
淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章總則
第一條為推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，健全醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據國家有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區(qū)域內，職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險，適用本辦法。
第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則：
(一)籌資標準和保障水平與經濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應，重點保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平;
(二)個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤;
(三)按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集基金和支付待遇。
第四條人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。醫(yī)療保險經辦機構負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經辦工作。
各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、文昌湖旅游度假區(qū)管委會(以下統(tǒng)稱區(qū)縣政府)負責城鄉(xiāng)居民參保組織工作。街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會按照本辦法規(guī)定，負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的申報登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。
財政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作。衛(wèi)生部門負責城鄉(xiāng)居民就醫(yī)醫(yī)療機構管理服務工作。公安部門負責提供參保人員戶籍信息。教育、民政、食品藥品監(jiān)督、物價、殘聯(lián)等部門按照各自的工作職責，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關工作。
第二章基金管理
第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，市及區(qū)縣政府應明確職責，實行目標責任制和工作考核獎懲制。各區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需日常工作經費，由各區(qū)縣財政按服務人口每人每年不低于1元的標準納入財政預算;市醫(yī)療保險經辦機構所需征繳經費由市財政給予安排。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，按照國家、省和市有關規(guī)定實施監(jiān)督。
第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：
(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)各級財政補助資金;
(三)基金的利息收入;
(四)社會捐助資金;
(五)其他公共資金;
(六)其他收入。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金免征稅費。
第七條財政、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算。
第八條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險調劑金制度。各區(qū)縣按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳收入不低于20%比例上解市級調劑金，具體比例由市人力資源社會保障局、市財政局根據每年基金收支及結余狀況適時調整。
對完成年度預算(計劃)收入且未超出預算(計劃)支出，并足額上解市級調劑金和及時清算墊付醫(yī)療費用結算資金的區(qū)縣，其預算(計劃)收支差額由市級調劑金調劑。
對未完成年度預算(計劃)收入或超出預算(計劃)支出的區(qū)縣，其減收或超支的基金差額由本區(qū)縣政府自行解決。
第三章基金籌集
第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應按照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。政府按規(guī)定給予財政補助。
第十條城鄉(xiāng)居民個人繳費標準為：
(一)成年居民每人每年220元;
(二)學生和兒童每人每年120元。
第十一條城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳。
撫恤定補優(yōu)撫對象個人繳費部分按照《淄博市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。
第十二條鼓勵有條件的區(qū)縣政府或用人單位、鎮(zhèn)(街道)、村(居)集體經濟組織等單位和個人對特殊人群或其他城鄉(xiāng)居民個人繳費部分給予全部或部分代繳。
職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金的結余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。
第十三條新生兒父(母)參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當年不繳費，辦理參保登記手續(xù)后，享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十四條高等院校學生及市屬以上中專和技校學生財政補助資金由市及以上財政按規(guī)定承擔;其他城鄉(xiāng)居民的財政補助資金由區(qū)縣財政承擔，市及以上財政按規(guī)定比例給予補助。政府代繳個人繳費所需資金，按參保人員管理級次由同級財政負擔。
第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由下列單位負責收繳：
(一)成年和未入學(園)的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，由其戶籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會負責代收代繳;
(二)區(qū)縣屬中專和技校學生、中小學階段學生和入園兒童由教育部門負責代收代繳;
(三)高等院校學生、市屬以上中專和技校學生由所屬院校負責代收代繳。
第十六條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記制度。設立繳費期，與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險集中繳費，每年繳費期為上年的10月1日至12月31日。
第十七條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，應當足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)就業(yè)的，應參加相應的職工基本醫(yī)療保險。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇(含居民生育住院)、門診醫(yī)療待遇。
在一個年度內，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。
第十九條住院醫(yī)療待遇：
城鄉(xiāng)居民在本年度首次住院的，醫(yī)療費用起付標準分別為：一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院700元。
學生和兒童住院醫(yī)療費用起付標準統(tǒng)一為100元。
在一個年度內第二次住院的，起付標準減半，第三次住院的，取消起付線。城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農村五保供養(yǎng)對象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用取消起付線。
起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行基本藥物制度的一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院)報銷比例為 85% ，其他一級醫(yī)院報銷比例為 75% ，二級醫(yī)院報銷比例為 70% ，三級醫(yī)院報銷比例為 55% 。
第二十條門診慢性病醫(yī)療待遇：
經確認患有惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發(fā)癥之一者)、高血壓病Ⅲ期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類風濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現(xiàn)左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結核病、再生障礙性貧血、重性精神疾病、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥等規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金給予適當補助。
在一個年度內，門診慢性病醫(yī)療費用起付標準為500元，與住院起付標準分別計算，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用最高補助比例不超過50%，具體比例和病種調整由市人力資源社會保障部門根據年度基金結余情況確定。
第二十一條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇：
在一個年度內，門診醫(yī)療費用起付標準為50元，參保人本年度內門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷比例為50%。
第二十二條學生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應提高。
第五章醫(yī)療服務管理
第二十三條逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。
第二十五條定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)療保險內部管理制度，提供合理、必要的醫(yī)療服務，尊重參保人員的知情權，履行相關告知義務。
第二十六條醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，實行協(xié)議管理，及時按規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。
第二十七條參保人住院就醫(yī)可自愿選擇本市任何一家住院定點醫(yī)療機構，門診就醫(yī)應選擇簽約醫(yī)療機構。就醫(yī)時，應出示社會保障卡，憑卡就醫(yī)、聯(lián)網結算。
第二十八條定點醫(yī)療機構未履行聯(lián)網結算手續(xù)等告知義務或在使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料、診療項目時，未征得患方同意的費用由定點醫(yī)療機構承擔。
參保人未按照相關規(guī)定辦理聯(lián)網結算手續(xù)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由參保人自負10%后，醫(yī)療保險經辦機構再按規(guī)定進行報銷。
第二十九條參保人市外就醫(yī)的，應履行相關轉診就醫(yī)手續(xù)。經指定轉診醫(yī)院同意，醫(yī)療保險經辦機構辦理轉診手續(xù)，到市外協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，先由個人負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的15%，到市外非協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，先由個人負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的30%，個人負擔后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷。
未辦理轉診手續(xù)的，先由個人負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的40%，個人負擔后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷。
第三十條門診慢性病實行簽約醫(yī)療服務、限額管理;普通門診統(tǒng)籌實行簽約醫(yī)療服務、基層醫(yī)療機構首診、雙向轉診制度。
第三十一條參保人、定點醫(yī)療機構、人力資源社會保障行政部門和醫(yī)療保險經辦機構工作人員違反本辦法規(guī)定的，依據有關法律法規(guī)政策規(guī)定承擔相應的責任。
第六章附則
第三十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門提出具體方案，經市人民政府同意后執(zhí)行。
第三十三條本辦法由市人力資源社會保障部門負責解釋，并會同有關部門制定具體的實施細則。
第三十四條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。
抄送：市委各部門，市人大常委會辦公廳，市政協(xié)辦公廳，市法院，市檢察院，淄博軍分區(qū)。
各民主黨派市委。
淄博市人民政府辦公廳2015年9月29日印發(fā)
延伸閱讀：城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！傲y(tǒng)一”
國務院日前印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出明確要求。
《意見》指出，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。各地各有關部門要堅持統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展，堅持立足基本、保障公平，堅持因地制宜、有序推進，堅持創(chuàng)新機制、提升效能，逐步在全國范圍內建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了“六統(tǒng)一”的要求：一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目目錄。五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
《意見》提出，鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經辦服務。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經辦服務模式，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經辦服務。
《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。系統(tǒng)推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。
《意見》強調，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務，各省(區(qū)、市)要于2017年6月底前對制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2017年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調，加快推進。
