貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度具體如何?相關(guān)的法律規(guī)定又是怎樣的呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案
為貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))，以制度政策整合為切入點(diǎn)，以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、保障待遇統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、定點(diǎn)管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一，制定本實(shí)施方案。
一、實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行市(州)級(jí)統(tǒng)籌。新農(nóng)合2018年1月1日前完成市級(jí)統(tǒng)籌，縣級(jí)新農(nóng)合歷年結(jié)余基金2017年12月底前全部歸集市(州)。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，促進(jìn)應(yīng)保盡保，不得重復(fù)參保。2017年底前統(tǒng)一覆蓋范圍。(牽頭單位：省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委，責(zé)任單位：各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會(huì)，各縣〔市、區(qū)、特區(qū)〕政府)
(二)統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持和資助。原則上從2018年度開(kāi)始，各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助政策，學(xué)生、兒童與成人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，逐步相應(yīng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年9月至次年2月為下一年度的參保繳費(fèi)期。新生兒按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障對(duì)象中，符合醫(yī)療救助資助條件的困難群眾，其參保個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門按醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定給予資助;屬于農(nóng)村計(jì)生“兩戶”家庭成員的，其參保個(gè)人繳費(fèi)部分由衛(wèi)生計(jì)生部門給予全額資助。其余建檔立卡貧困人口，個(gè)人參保繳費(fèi)確有困難的，由縣級(jí)人民政府按照脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃整合相關(guān)資金給予資助。2017年9月1日起執(zhí)行新籌資標(biāo)準(zhǔn)。(牽頭單位：各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會(huì)，各縣〔市、區(qū)、特區(qū)〕政府，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委，責(zé)任單位：省財(cái)政廳、省民政廳)
(三)統(tǒng)一保障待遇。按照保障適度、收支平衡、確保整合后基本醫(yī)療保障待遇總體不降低的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的保障待遇。統(tǒng)一實(shí)行級(jí)差支付補(bǔ)償政策，拉開(kāi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例差距，引導(dǎo)合理就醫(yī)。切實(shí)落實(shí)“一站式”結(jié)報(bào)。保留整合前按病種重大疾病保障等特殊保障政策。
1、門診。包括普通門診(含一般診療費(fèi))、慢性病門診、特殊病種大額門診(門診大病)。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際制定本統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
2、住院(含住院分娩)。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。各級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例范圍分別為：省級(jí)不高于1500元、不低于50%，市級(jí)不高于800元、不低于60%，縣級(jí)不高于400元、不低于70%，鄉(xiāng)級(jí)不高于100元、不低于80%。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際制定本統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保支付具體標(biāo)準(zhǔn)。
2017年9月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)制定出臺(tái)本統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障政策。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大大病保險(xiǎn)的支付范圍，對(duì)城鄉(xiāng)困難群體降低起付標(biāo)準(zhǔn)、適當(dāng)提高支付比例，不斷提高保障水平。
(牽頭單位：各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會(huì)，責(zé)任單位：省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委)
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄，確保整合后的醫(yī)保目錄范圍不縮小，做到有增有減、有控有擴(kuò)、種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。2017年10月底前制定全省統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。(牽頭單位：省醫(yī)改辦、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委)
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等定點(diǎn)管理政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要將政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)資本舉辦的承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理。2017年6月底前制定全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理指導(dǎo)意見(jiàn)。(牽頭單位：省醫(yī)改辦、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委，責(zé)任單位：各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會(huì))
(六)統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饒�(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金預(yù)決算管理制度、財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度。各市(州)建立完善市(州)級(jí)財(cái)政專戶(賬)、收入戶(賬)、支出戶(賬)，實(shí)行獨(dú)立核算、“收支兩條線”管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金之間進(jìn)行調(diào)劑�；鹗褂脠�(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在收到申報(bào)資料30日內(nèi)，將應(yīng)支付費(fèi)用足額撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金應(yīng)當(dāng)建立各級(jí)政府缺口分擔(dān)機(jī)制，當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，應(yīng)由統(tǒng)籌地政府按規(guī)定解決。2017年6月底前制定全省統(tǒng)一的基金管理辦法。(牽頭單位：省財(cái)政廳，責(zé)任單位：省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委，各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會(huì))
三、提升服務(wù)效能
(一)提高管理和經(jīng)辦能力。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在現(xiàn)有市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，提高管理經(jīng)辦能力，做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。各市(州)政府制定新農(nóng)合基金市級(jí)統(tǒng)籌方案，統(tǒng)一基金管理、補(bǔ)償政策，制定工作流程，根據(jù)統(tǒng)籌管理經(jīng)辦需要，合理配置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，可采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
(二)實(shí)現(xiàn)信息共享。改造升級(jí)省、市、縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保信息共享，杜絕重復(fù)參保。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)和參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。加強(qiáng)信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
(三)完善支付方式。推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。建立健全醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。充分運(yùn)用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督制約。
四、強(qiáng)化實(shí)施保障
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)政府要充分認(rèn)識(shí)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要性，切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和工作部署，注重制度整合的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，明確各級(jí)各部門的職責(zé)分工，做好分類指導(dǎo)和服務(wù)監(jiān)管，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、相互配合、密切協(xié)作、系統(tǒng)推動(dòng)，確保各項(xiàng)政策措施及時(shí)落實(shí)到位。已實(shí)現(xiàn)制度整合的地區(qū)要進(jìn)一步完善政策和管理措施，提升管理服務(wù)效能和質(zhì)量。2017年6月底前,各市(州)出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保具體實(shí)施方案。
(二)明確責(zé)任分工。省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作總體統(tǒng)籌。省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！傲y(tǒng)一”工作，制定出臺(tái)相關(guān)配套政策措施，加強(qiáng)制度整合前后的銜接;省財(cái)政廳負(fù)責(zé)落實(shí)、指導(dǎo)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市級(jí)財(cái)政專戶(賬)，會(huì)同省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委完善基金管理辦法，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作，按規(guī)定做好財(cái)政資金保障工作;省發(fā)展改革委負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等專項(xiàng)規(guī)劃，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)管理;省民政廳負(fù)責(zé)醫(yī)療救助保障對(duì)象醫(yī)療救助工作;省教育廳負(fù)責(zé)督促學(xué)校加大政策宣傳力度，積極引導(dǎo)學(xué)生自愿參保;貴州保監(jiān)局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管;省審計(jì)廳負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保審計(jì)工作。各級(jí)各相關(guān)部門要密切配合、通力協(xié)作，確�；鸢踩�、參保人員就醫(yī)結(jié)算不受影響。
(三)做好宣傳工作。各級(jí)各部門要大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、增進(jìn)全省人民群眾健康福祉的重大意義，切實(shí)做好政策解讀，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，提高社會(huì)知曉率，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作營(yíng)造良好的氛圍。
