近日，上海市修訂完善了《試行辦法》，形成了《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，于今年1月1日正式實(shí)施，四類病自費(fèi)報(bào)銷比例從原來的50%提至55%。今天我們就一起來看看相關(guān)資訊吧!
無需另行繳費(fèi)
據(jù)了解，按照新的辦法，本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均適用城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。這也意味著，參保人員按年度參加居民醫(yī)保后，無需另行繳費(fèi)，就可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
市人社局表示，居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行“社區(qū)定向轉(zhuǎn)診”制度�；妓念惔蟛〉膮⒈Ｈ藛T因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再到二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
報(bào)銷比例提升至55%
新修訂的《辦法》著力提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平，對因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等四類疾病，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的個人自負(fù)費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷比例從原來的50%提高到55%，進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
不僅如此，本市高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，也一并納入了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。
醫(yī)�；鹩枰曰I資
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度進(jìn)行籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。
據(jù)了解，每年的實(shí)際籌資金額，由市人力資源社會保障局會同市財(cái)政局等部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸹I資情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行等情況測算確定，報(bào)市政府批準(zhǔn)實(shí)施。
報(bào)銷流程依然照舊
考慮到《試行辦法》實(shí)施以來，本市參保居民已經(jīng)逐步適應(yīng)原申請辦理居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦流程，為避免政策銜接給參保居民辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷造成不便，新修訂的《辦法》未對原經(jīng)辦流程進(jìn)行調(diào)整，參保居民仍可按原流程申請報(bào)銷。
居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，參保居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個人自負(fù)的費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷55%。
城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。由參保人員先墊付醫(yī)療費(fèi)用，之后再向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請大病補(bǔ)償，承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時為參保人員提供大病補(bǔ)償服務(wù)。
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2012年以來，上海按照國家要求，結(jié)合實(shí)際，不斷完善各項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。目前，已逐步形成以城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民社會保險(xiǎn)為主的制度框架，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，各項(xiàng)社會保障待遇標(biāo)準(zhǔn)逐年提高、水平位居全國前列。
2015年，上海在全國率先啟動了機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，建立起“基本保險(xiǎn)+職業(yè)年金”的制度模式，實(shí)行事業(yè)單位職業(yè)年金實(shí)賬積累，機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)有效銜接。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)戶籍職工一體化參保。，合并實(shí)施“新農(nóng)�！焙汀俺蔷颖！�，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。2017年，合并實(shí)施居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。外來從業(yè)人員通過五年過渡全面納入職工社會保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了制度規(guī)則一致。停止執(zhí)行“鎮(zhèn)保”制度，從2017年4月1日起將“鎮(zhèn)�！奔{入基本社會保險(xiǎn)制度體系。另外上海還在全國率先開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，在徐匯、普陀、金山三個區(qū)先行開展探索。
除此之外，上海還持續(xù)減輕負(fù)擔(dān)，社會保險(xiǎn)費(fèi)率實(shí)現(xiàn)“兩降”，累計(jì)降低5個百分點(diǎn)。另外上海建立了制度化調(diào)整機(jī)制。每年1月、4月和7月，分別調(diào)整各類人員養(yǎng)老金，最低工資、失業(yè)保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)金等與收入有關(guān)的待遇，以及部分群體民生保障待遇。完善了待遇確定辦法。配合二孩政策，修訂了產(chǎn)假期限，調(diào)整生育生活津貼計(jì)發(fā)辦法，提高了生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，形成了“職�！别B(yǎng)老金“普加+傾斜加”的調(diào)整機(jī)制。建立了城鄉(xiāng)居保一次性節(jié)日補(bǔ)助機(jī)制，提高了各類保障待遇水平。
上海就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐年減輕。通過調(diào)整了職工醫(yī)保門急診支付辦法，優(yōu)化了個人賬戶使用辦法，職工醫(yī)保最高支付限額從2012年的28萬元提高到2017年的42萬元。居民醫(yī)保個人自負(fù)水平從37%降低為33%，居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例從50%提高到55%。規(guī)范了上海公立醫(yī)院藥品集中采購辦法，試行將國家談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物納入醫(yī)保結(jié)算，切實(shí)減輕大病重病群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
推行綜合施策，上海社�；鹫骼U監(jiān)管也得到進(jìn)一步加強(qiáng)，保持了較高的基金征繳率。采取責(zé)令整改、通知銀行查賬劃撥、移送行政處罰等強(qiáng)制征收措施，對欠費(fèi)單位實(shí)施動態(tài)分析和分類管理，形成了綜合監(jiān)管體系。
完善上海社會保障制度，打造“三個社�！�，完善了經(jīng)辦服務(wù)體系。經(jīng)辦服務(wù)實(shí)現(xiàn)向“網(wǎng)上、柜面、社區(qū)”延伸。全民參保登記計(jì)劃穩(wěn)步實(shí)施，參保登記率達(dá)96.5%，方便了市民辦事。上海社保APP上線運(yùn)行，將涉及個人的16類35項(xiàng)社保業(yè)務(wù)延伸至街鎮(zhèn)(社區(qū))，建成社保自助經(jīng)辦平臺，為全市213個街鎮(zhèn)(社區(qū))配置社會保險(xiǎn)等事項(xiàng)自助查詢打印設(shè)備235臺。實(shí)施“五證合一、一照一碼”社保登記制度改革，拓展了異地合作領(lǐng)域，與浙江、江蘇、安徽、河南、貴州和青海等16個城市、地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保異地就醫(yī)委托報(bào)銷，根據(jù)國家要求積極推進(jìn)異地安置人員住院醫(yī)保實(shí)時結(jié)算。
