報(bào)銷(xiāo)條件
(一)職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受統(tǒng)籌支付條件
1、參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月或者累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇�；謴�(fù)繳費(fèi)后，連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。
2、退休人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照《條例》累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi))享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限不夠的，也可按《條例》第二十七條相關(guān)規(guī)定一次性補(bǔ)繳。
3、從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后，按照規(guī)定繳費(fèi)次月后可享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
4、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
報(bào)銷(xiāo)材料
一.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：
電腦清單、病程首頁(yè)、疾病證明、出院小結(jié);
二.其他醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：
異地轉(zhuǎn)診：
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表;
2、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶(hù)行及賬號(hào));
異地居住，異地轉(zhuǎn)診：
住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶(hù)行及賬號(hào));
三.城鎮(zhèn)居民：
1).住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：
憑身份證(戶(hù)口薄)或社會(huì)保障卡有效證件。
2).門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：
1、普通門(mén)診：居民醫(yī)�？�
2、特殊門(mén)診：
(1)、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份);
(2)、本人近期住院的疾病診斷證明;
(3)、出院小結(jié)或近六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告;
(4)、疾病診斷證明等資料;
3、異地就醫(yī)：
(1.)、社會(huì)保障卡;
(2)、異地轉(zhuǎn)診審批表;
(3)、住院發(fā)票;
(4)、住院首頁(yè)和出院小結(jié);
(5)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單;
(6)、報(bào)銷(xiāo)人存折(賬號(hào))復(fù)印件一份;
(7)、住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。
注：醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章
報(bào)銷(xiāo)流程
(一)城鎮(zhèn)從業(yè)人員：
1.散單報(bào)銷(xiāo)
異地轉(zhuǎn)診：
(1)、提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表
(2)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)
(3)、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶(hù)行及賬號(hào))
(4)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員審核
(5)、科室領(lǐng)導(dǎo)審批結(jié)算組結(jié)算
異地居住,出差、休假或探親：
(1)、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶(hù)行及賬號(hào))
(2)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員審核
(3)、科室領(lǐng)導(dǎo)審批
(4)、結(jié)算組結(jié)算
2.住院報(bào)銷(xiāo)
(1)、參保人持本人身份證在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)
(2)、出院時(shí)憑相關(guān)材料(電腦清單、病程首頁(yè)、疾病證明、出院小結(jié))直接在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
3.異地就醫(yī)
異地轉(zhuǎn)診：
(1)、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診;
(2)、持身份證、轉(zhuǎn)診審批表到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn);
(3)、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批蓋章;
(4)、持審批表到就醫(yī)地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院;
(5)5、出院后持結(jié)算憑證及發(fā)票回參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記;
(6)醫(yī)療解封。
異地居住：
(1)、在參保所在地外居住6個(gè)月以上的退休人員和公派3個(gè)月以上的從業(yè)人員，方能申請(qǐng)辦理此異地居住醫(yī)療手續(xù);
(2)、退休人員領(lǐng)取《海口市異地居住人員城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院登記表》;
(3)、駐外地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院蓋章及駐外地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)蓋章;
(4)、退休人員把蓋好章的表格寄回海口社保局醫(yī)療科登記備案 ;
(5)、若單位有需長(zhǎng)期派駐外地的在職人員，需再開(kāi)單位證明;
(6)、參保人員將報(bào)銷(xiāo)憑證寄回海口社保局報(bào)銷(xiāo)。
(二) 城鎮(zhèn)居民：
1.住院報(bào)銷(xiāo)
居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)
(1)、參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療時(shí)，需憑身份證(戶(hù)口薄)或社會(huì)保障卡有效證件在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù);
(2)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員在核對(duì)其個(gè)人身份、醫(yī)保繳費(fèi)及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對(duì)按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù);
(3)、出院結(jié)算時(shí)，屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2.普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
(1)、參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)、就醫(yī)
(2)、診治后參保人憑居民醫(yī)�？ㄖ苯釉卺t(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)
3.特殊門(mén)診治療
(1)、參保人申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診治療的，申請(qǐng)人需向本市二級(jí)(含)以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限本專(zhuān)科疾病)申請(qǐng)，填寫(xiě)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份)同時(shí)出具本人近期住院的疾病診斷證明、出院小結(jié)或近六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告、疾病診斷證明等資料;
(2)、參保人根據(jù)病情需要可同時(shí)申請(qǐng)兩種門(mén)診特殊病種，患多種門(mén)診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào);
(3)、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦進(jìn)行初步審核，符合申報(bào)條件的市社保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督審核組人員復(fù)審做出審核意見(jiàn)簽名加蓋公章后，錄入系統(tǒng)，申請(qǐng)人方可享受待遇;
(4)、參保人可以在當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任選一家，進(jìn)行特殊病種門(mén)診治療，并一年一定，需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持原審批表到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更手續(xù);
(5)、經(jīng)認(rèn)定可享受特殊病種門(mén)診治療待遇的參保人，在所選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或取藥時(shí)屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
4.異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人墊付全部住院費(fèi)用后，按規(guī)定提供以下資料到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局居�？苹蚋鲄^(qū)社保所報(bào)銷(xiāo)：社會(huì)保障卡、異地轉(zhuǎn)診審批表、住院發(fā)票、住院首頁(yè)和出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單、報(bào)銷(xiāo)人存折(賬號(hào))復(fù)印件一份，住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。(醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章)
報(bào)銷(xiāo)比例
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參保人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線(xiàn)為：在職800元、退休600元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例88%，一級(jí)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例90%。?
退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。但必須具備以下條件：①在海南省按月領(lǐng)到養(yǎng)老金的，②在職時(shí)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，③繳費(fèi)年限(包括視同)男滿(mǎn)30年，女滿(mǎn)25年。(繳費(fèi)年限未達(dá)到的，每減少一年，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相應(yīng)降低3%)。
2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線(xiàn)為及報(bào)銷(xiāo)比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，報(bào)銷(xiāo)比例為65%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，報(bào)銷(xiāo)比例75%;一級(jí)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，報(bào)銷(xiāo)比例90%。?
3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參合人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線(xiàn)為及報(bào)銷(xiāo)比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%;省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，報(bào)銷(xiāo)比例65%;市縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，報(bào)銷(xiāo)比例75%;鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零起付分段報(bào)銷(xiāo)，≤200元報(bào)銷(xiāo)60%，>200元報(bào)銷(xiāo)90%。
報(bào)銷(xiāo)地點(diǎn)
海口市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局各區(qū)社保所的具體地址及聯(lián)系電話(huà)見(jiàn)如下：
龍華所，地址：�？谑谐俏髀�16號(hào)，電話(huà)：66973200，66970993
美蘭所，地址： �？谑忻捞m區(qū)晉江村433號(hào)，電話(huà)：65357826
瓊山所，地址： �？谑懈擎�(zhèn)文莊路8號(hào)，電話(huà)：65879032，65879082
秀英所，地址： �？谑行闳A路4號(hào)， 電話(huà)：68626576，68626575
