廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案
（2017年修訂）
為加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）基金管理，促進(jìn)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌健康發(fā)展，打造新農(nóng)合升級(jí)版，進(jìn)一步提高基金使用效能，確保基金安全運(yùn)行，最大限度惠及廣大參合農(nóng)村居民，編牢織緊用好醫(yī)療保障網(wǎng)，現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持取之于民、用之于民的服務(wù)理念，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，在逐步提高新農(nóng)合籌資水平、鞏固新農(nóng)合覆蓋面的基礎(chǔ)上，通過(guò)合理調(diào)整和完善補(bǔ)償方案，科學(xué)確定保障范圍和報(bào)銷(xiāo)比例，使參合農(nóng)村居民受益程度不斷提高，確保新農(nóng)合基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。
二、基本原則
（一）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，確保新農(nóng)合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀過(guò)多，合理用于醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，逐步降低個(gè)人自付比例。
（二）大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面。以住院統(tǒng)籌為主，門(mén)診統(tǒng)籌為輔，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，縮小政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例與實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例之間差距，提升重大疾病保障水平。
（三）基層優(yōu)先，合理引導(dǎo)。充分利用新農(nóng)合基金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)差異性?xún)?yōu)勢(shì)，向基層傾斜，科學(xué)引導(dǎo)參合患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，為合理診療，建立分級(jí)診療制度創(chuàng)造有利條件。
（四）預(yù)算管理，提高效率。按照“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的要求，全面推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，建立完善激勵(lì)約束運(yùn)行機(jī)制，保障基金使用效率和安全。
（五）市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一實(shí)施。在保證本方案有效實(shí)施的前提下，以市為單位制定統(tǒng)一的具體補(bǔ)償方案，基本做到診療項(xiàng)目、藥品目錄、起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線、報(bào)銷(xiāo)辦法等“六個(gè)”統(tǒng)一，促進(jìn)地區(qū)性社會(huì)公平。
三、參合對(duì)象及待遇
（一）參合對(duì)象。自治區(qū)轄區(qū)內(nèi)居住的農(nóng)村居民，以戶為單位自愿參加新農(nóng)合。因外出打工等原因已參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不能重復(fù)參合和享受待遇。
（二）參合時(shí)間。原則上，個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)在當(dāng)年2月底前完成，逐步推行到當(dāng)年12月份前完成次年的繳費(fèi)，并做好信息錄入核查工作，方便參合人員及時(shí)就診和報(bào)銷(xiāo)。
（三）參合待遇。參合人員保障期限按當(dāng)年參合，當(dāng)年受益。當(dāng)年出生超過(guò)繳費(fèi)期的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農(nóng)合保障范圍，實(shí)行“母嬰捆綁”政策（封頂線按一個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償）。參合人員享受參合待遇的同時(shí)，應(yīng)履行新農(nóng)合制度等有關(guān)規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。
四、基金籌集
（一）新農(nóng)合基金主要由政府補(bǔ)助和農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)籌集。2017年新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于540元/人?年。其中，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于420元/人?年，農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于120元/人?年。新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行分級(jí)負(fù)擔(dān)，對(duì)市所屬城區(qū)財(cái)政補(bǔ)助按以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：中央補(bǔ)助年人均300元，自治區(qū)補(bǔ)助年人均81元，市及城區(qū)負(fù)擔(dān)年人均39元；對(duì)縣（市）財(cái)政補(bǔ)助按以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：中央補(bǔ)助年人均300元，自治區(qū)補(bǔ)助年人均95元，市及縣（市）負(fù)擔(dān)年人均25元。
（二）鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)、村集體和個(gè)人資助新農(nóng)合基金。
五、基金分配
當(dāng)年可支配的新農(nóng)合基金包括當(dāng)年籌集基金和歷年累計(jì)結(jié)余基金，全部為統(tǒng)籌基金，可分為風(fēng)險(xiǎn)基金、住院基金和門(mén)診基金、大病保險(xiǎn)基金四個(gè)部分。各市在設(shè)置以上基金組成部分時(shí)，可探索形式多樣，有利于基金管理和發(fā)揮基金效能作用的組成方式。
（一）風(fēng)險(xiǎn)基金按當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入總額的10%提取，若風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入總額10%的，不再提取風(fēng)險(xiǎn)基金。統(tǒng)籌市因彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等，動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金時(shí),需報(bào)市級(jí)財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)審核，經(jīng)市級(jí)人民政府批準(zhǔn)后方可使用，并報(bào)自治區(qū)財(cái)政廳、衛(wèi)生計(jì)生委備案。
（二）當(dāng)年統(tǒng)籌基金提取風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金后，統(tǒng)籌基金按70-75%的住院基金、25-30%的門(mén)診基金的比例進(jìn)行分配。住院基金、門(mén)診基金之間可以調(diào)配使用。原則上，購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)資金應(yīng)充分利用結(jié)余基金，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的統(tǒng)籌市，在年度提高籌資部分中統(tǒng)籌解決。
六、補(bǔ)償范圍
（一）補(bǔ)償對(duì)象。參合農(nóng)村居民因病住院或門(mén)診就診、住院分娩等醫(yī)藥費(fèi)用符合報(bào)銷(xiāo)范圍規(guī)定的，納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。
（二）補(bǔ)償藥物。我區(qū)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄（含國(guó)家基本藥物目錄和自治區(qū)增補(bǔ)的基本藥物目錄，下同）內(nèi)的藥品，包括暫時(shí)新增的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達(dá)沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，目錄外的藥品不予補(bǔ)償，實(shí)行單病種付費(fèi)管理或按床日付費(fèi)管理的病種除外。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和政府（含公立醫(yī)院）辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)藥物目錄，按《 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（桂衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕5號(hào)）執(zhí)行。
（三）補(bǔ)償項(xiàng)目和材料。診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的補(bǔ)償范圍由統(tǒng)籌市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)根據(jù)具體情況制定。非補(bǔ)償范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料不予補(bǔ)償，但實(shí)行單病種付費(fèi)管理或按床日付費(fèi)管理的病種除外。
（四）特殊疾病。
1.農(nóng)村重大疾病。兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病（慢性腎臟病第5期，包括門(mén)診治療）、耐多藥肺結(jié)核（包括結(jié)核病的門(mén)診治療）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重度聽(tīng)障兒童人工耳蝸植入、血友�。òㄩT(mén)診治療）、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死（急性期）、結(jié)腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、塵肺（《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》實(shí)施前，難以明確第三者企業(yè)、用人單位責(zé)任，不能享受工傷保險(xiǎn)的參合患者）等疾病，按重大疾病醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原則上，重大疾病補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)合規(guī)費(fèi)用的70%，但定額、限額補(bǔ)償?shù)某狻?/p>
原則上，重大疾病應(yīng)納入單病種管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病為第一診斷或非第一診斷的，應(yīng)結(jié)合參合患者主訴，病程治療過(guò)程及費(fèi)用清單等內(nèi)容分析，若治療針對(duì)的是重大疾病，按重大疾病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo)；主要治療并非針對(duì)重大疾病，按普通疾病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo)。
2.門(mén)診特殊病種。高血壓病等特殊病種（詳見(jiàn)特殊病種門(mén)診補(bǔ)償）的門(mén)診治療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍。各統(tǒng)籌市要制定具體的實(shí)施辦法，規(guī)范開(kāi)展門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償，也可根據(jù)地方疾病譜和基金承受能力，適當(dāng)增加特殊慢性病種和補(bǔ)償封頂線，并制定完善相應(yīng)補(bǔ)償方案。原則上，門(mén)診特殊病種由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，各統(tǒng)籌市應(yīng)建立門(mén)診特殊病種確定和核查機(jī)制，確保參合患者疾病的真實(shí)性，避免重復(fù)往返確診。
3.康復(fù)項(xiàng)目。以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目的門(mén)診和住院治療費(fèi)用，納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍。其限定支付范圍按《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍實(shí)施方案（試行）的通知》（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕38號(hào)）執(zhí)行。各統(tǒng)籌市應(yīng)制定和完善康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)規(guī)范，規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目和補(bǔ)償范圍。
4.狂犬病。狂犬病暴露后處置費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，按住院補(bǔ)償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行。各統(tǒng)籌市應(yīng)探索建立暴露后處理費(fèi)用定額補(bǔ)助機(jī)制，規(guī)范有關(guān)服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。
（五）政府財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”“艾滋病防治”“結(jié)核病防治”“血吸蟲(chóng)病防治”“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，其救治經(jīng)費(fèi)首先按照財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策或經(jīng)費(fèi)使用有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助后，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。
（六）門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，原則上僅限于縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市級(jí)、自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否納入門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)，由各統(tǒng)籌市確定。
（七）將日間手術(shù)等門(mén)診診療納入補(bǔ)償范圍，從住院基金中予以補(bǔ)償。納入日間手術(shù)的病種、項(xiàng)目?jī)?nèi)容、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等由各統(tǒng)籌市確定。
（八）積極推進(jìn)按病種分級(jí)診療補(bǔ)償新模式。各統(tǒng)籌市、縣應(yīng)按照功能定位和服務(wù)能力，合理劃分和選擇不少于30種單病種作為縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本診療病種，對(duì)于分級(jí)診療病種補(bǔ)償比例按縣鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例提高5-10%（不用扣除起付線、自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用）。基本診療病種可從自治區(qū)推薦的縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)30種單病種（詳見(jiàn)附件）中選擇，也可根據(jù)地方疾病譜確定病種，并以地方相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的平均費(fèi)用為主要依據(jù)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用材料、機(jī)構(gòu)及人員成本的波動(dòng)等因素合理確定病種定額標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)地方有救治能力的病種，但參合患者自行要求外轉(zhuǎn)治療或越級(jí)就診的，地方可不予補(bǔ)償，或僅將最高定額費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，并按經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)比例再下浮一定比例，具體辦法由各統(tǒng)籌市制定。
（九）凡屬下列情形之一的，不予補(bǔ)償：
1.報(bào)銷(xiāo)手續(xù)不全或不符合財(cái)務(wù)制度規(guī)定的，無(wú)有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票報(bào)銷(xiāo)聯(lián)原件的；
2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗毆、吸毒、服毒、自殘、自殺等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；
3.近（弱）視矯正術(shù)、保健療法、營(yíng)養(yǎng)療法、氣功療法、音樂(lè)療法、磁療等費(fèi)用（重性精神病患者因病情需要使用氣功療法、音樂(lè)療法、磁療等費(fèi)用除外）；
4.各種美容、健美、減肥、增胖、增效項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)包括眼瞼下垂（13歲以下兒童除外）、多指（趾）等矯正等費(fèi)用；
5.義齒、眼鏡、助聽(tīng)器（順風(fēng)耳項(xiàng)目?jī)和猓┖透鞣N自用的保健、按摩、推拿治療等器械費(fèi)用；
6.在國(guó)外和港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
7.各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源，以及開(kāi)展摘取器官、組織移植的器官源和組織源的手術(shù)等相關(guān)費(fèi)用；
8.擅自到非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
9.有工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
10.預(yù)防接種疫苗費(fèi)（狂犬病疫苗除外）、婚檢等屬公共衛(wèi)生和保健項(xiàng)目的費(fèi)用；
11.未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或備案，或者未經(jīng)物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)收費(fèi)價(jià)格，擅自開(kāi)展的治療項(xiàng)目,以及超過(guò)物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；
12.涉及違法犯罪行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；人流和引產(chǎn)（有醫(yī)學(xué)需要的除外），以及因交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
13.各統(tǒng)籌市規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。
七、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）住院補(bǔ)償。
1.住院計(jì)算公式：住院補(bǔ)償費(fèi)用=（住院總醫(yī)藥費(fèi)用-非補(bǔ)償范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用-非補(bǔ)償范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的費(fèi)用-起付線）×補(bǔ)償比例。
2.住院起付線。是指新農(nóng)合基金對(duì)參合農(nóng)村居民進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用的最低起點(diǎn)。起付線以下的費(fèi)用由參合農(nóng)村居民自付。住院補(bǔ)償起付線按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100-300元，定點(diǎn)縣級(jí)和市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400-500元，定點(diǎn)市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600-800元，定點(diǎn)自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800-1000元。對(duì)于沒(méi)有確定級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線，由各統(tǒng)籌市制定。
原則上，每次住院均需扣除起付線；腫瘤病人年內(nèi)因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付線；因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，只需扣除最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線。
3.住院補(bǔ)償比例。是指參合農(nóng)村居民患病住院支出醫(yī)藥費(fèi)用后，按規(guī)定從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中獲得的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例。住院補(bǔ)償比例按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85-92%，定點(diǎn)縣級(jí)和市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65-75%，定點(diǎn)市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55-65%，定點(diǎn)自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50-55%。對(duì)于沒(méi)有確定級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例，由各統(tǒng)籌市制定。不鼓勵(lì)地方推行扣除起付線后住院基本醫(yī)療費(fèi)用100%補(bǔ)償?shù)淖龇ā?/p>
參合農(nóng)村居民在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用報(bào)銷(xiāo)藥物目錄（不包括中藥配方顆粒、中藥濃縮配方制劑）范圍內(nèi)的中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥診療疾病的，其中中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的醫(yī)藥費(fèi)用（不包括中成藥）補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)以?xún)?nèi)，且在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心累加補(bǔ)償比例不能超過(guò)100%（與基本藥物目錄藥品不疊加計(jì)算）。
4.補(bǔ)償封頂線。是指新農(nóng)合基金能夠提供給參合農(nóng)村居民的最大補(bǔ)償額度。其中住院封頂線和重大疾病保障封頂線，在保持2015年新農(nóng)合基金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌市制定。
5.住院分娩。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩順產(chǎn)的，其費(fèi)用在財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助支出后，剩余符合規(guī)定部分（不扣除起付線）由新農(nóng)合按鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償。在縣級(jí)及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩順產(chǎn)的，按300-500元給予定額補(bǔ)助。異常分娩按住院補(bǔ)償有關(guān)規(guī)定補(bǔ)償。
（二）普通門(mén)診補(bǔ)償。
1.每人每年門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)償封頂線為100-150元，可以參合戶家庭為單位共享。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線, 補(bǔ)償達(dá)到封頂線限額后，費(fèi)用自付。
2.各統(tǒng)籌市要全面推行門(mén)診統(tǒng)籌，其中54個(gè)精準(zhǔn)扶貧縣實(shí)現(xiàn)全覆蓋。鼓勵(lì)創(chuàng)新門(mén)診統(tǒng)籌基金使用辦法，做好門(mén)診統(tǒng)籌與門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施前家庭賬戶的銜接，避免年底出現(xiàn)參合農(nóng)村居民突擊取藥現(xiàn)象。
3.各統(tǒng)籌市應(yīng)合理選擇門(mén)診補(bǔ)償模式，確保政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)50%以上。
（1）按分段給予報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償。原則上，縣級(jí)單次（或每日，下同）門(mén)診費(fèi)用不高于100元的，按70%比例給予補(bǔ)償；費(fèi)用高于100元的部分，按50%比例給予補(bǔ)償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級(jí)單次（或每日，下同）門(mén)診費(fèi)用不高于40-50 元的， 按90%比例給予補(bǔ)償；費(fèi)用高于40-50元的部分，按80%比例給予補(bǔ)償。村級(jí)單次門(mén)診費(fèi)用不高于15-20元的，按90%比例給予補(bǔ)償，費(fèi)用高于15-20元的部分，按80%比例給予補(bǔ)償。
（2）按比例給予報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償。單次（或每日）門(mén)診費(fèi)用（除一般診療費(fèi)外）按比例給予報(bào)銷(xiāo)，原則上報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%。各統(tǒng)籌市也可根據(jù)實(shí)際，適當(dāng)調(diào)整縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)的報(bào)銷(xiāo)比例。
（3）其他補(bǔ)償模式。
4.開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的地區(qū)，調(diào)整后提高價(jià)格的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，按有關(guān)政策執(zhí)行。
5.門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付的支付方式。各統(tǒng)籌縣應(yīng)以縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位分別測(cè)算和核定，以縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）為單位統(tǒng)一管理，實(shí)行包干使用，超支不補(bǔ)。村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定具體管理辦法，并根據(jù)測(cè)算結(jié)果分配，實(shí)行績(jī)效考核。
（三）門(mén)診特殊病種補(bǔ)償。
各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、再生障礙性貧血、中型和重型地中海貧血、慢性腎功能不全、重性精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償期、腦血管疾病后遺癥、風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病等27種疾病的門(mén)診治療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，實(shí)現(xiàn)分類(lèi)補(bǔ)償。
1.分類(lèi)情況。
I類(lèi)：各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、再生障礙性貧血、中型和重癥地中海貧血、慢性腎功能不全。
Ⅱ類(lèi)：重癥精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力。
Ⅲ類(lèi)：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償、腦血管疾病后遺癥、風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
Ⅳ類(lèi)：強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病。
2.補(bǔ)償比例與額度。
門(mén)診特殊病補(bǔ)償不設(shè)起付線，可補(bǔ)償費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例為70%。原則上，Ⅰ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為4000-5000元；Ⅱ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000-4000元；Ⅲ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為2000-3000元；Ⅳ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為1500-2000元。合并多種慢性病，以其中一病種最高額度為補(bǔ)償封頂線，不累加。
（四）意外傷補(bǔ)償。意外傷的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，由各統(tǒng)籌市自行制定。
（五）特殊病種補(bǔ)償。結(jié)合中國(guó)慈善總會(huì)、中國(guó)癌癥基金會(huì)援助項(xiàng)目的優(yōu)惠政策，對(duì)治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸道間質(zhì)瘤患者的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達(dá)沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品實(shí)行特殊補(bǔ)償。
1.適用癥。伊馬替尼膠囊（片）（商品名：格尼可、昕維）用于治療費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期。伊馬替尼片（商品名：格列衛(wèi)）：用于治療費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期；胃腸道間質(zhì)瘤。尼洛替尼膠囊（商品名：達(dá)希納）：用于治療對(duì)既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。達(dá)沙替尼片（商品名：依尼舒、施達(dá)賽）：用于治療對(duì)既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急變期患者。舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）：用于治療對(duì)既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的胃腸道間質(zhì)瘤患者。
2.補(bǔ)償比例。參合患者使用格列衛(wèi)、達(dá)希納、施達(dá)賽、索坦治療的，在每一個(gè)參合年度內(nèi)，由參合患者和住院統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)共同負(fù)擔(dān)符合臨床規(guī)范用藥3個(gè)月的藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50%，余下藥品費(fèi)用由參合患者按相關(guān)程序向中華慈善總會(huì)或中國(guó)癌癥基金會(huì)申請(qǐng)?jiān)�。參合患者使用格尼可、昕維、依尼舒治療的，統(tǒng)籌基金支付60%。
3.支付要求。在我區(qū)范圍內(nèi)使用的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達(dá)沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品均實(shí)行全國(guó)最低檔次價(jià)格，參合患者的門(mén)診治療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。統(tǒng)籌基金具體支付流程由各統(tǒng)籌市制定。
八、補(bǔ)償要求
（一）參合農(nóng)村居民應(yīng)到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并提供疾病證明、轉(zhuǎn)診證明、發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、合作醫(yī)療證（卡）、戶口本、身份證明等材料辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的地區(qū)，參合農(nóng)村居民以合作醫(yī)療證（卡）、戶口本、身份證明等材料在直報(bào)窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
1.參合農(nóng)村居民不得弄虛作假套取新農(nóng)合基金，一旦發(fā)現(xiàn)除追回被套取的資金外，還取消其整戶當(dāng)年度享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇的資格。
2.參合農(nóng)村居民不得將新農(nóng)合證（卡）轉(zhuǎn)借給其他人使用，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)借新農(nóng)合證（卡）導(dǎo)致新農(nóng)合基金被套取的，由轉(zhuǎn)借新農(nóng)合證（卡）者負(fù)責(zé)追回被套取的資金，并取消借證者和被借證者整戶當(dāng)年度享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇的資格。
3.對(duì)套取、騙取新農(nóng)合補(bǔ)償基金的行為，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處，涉嫌違法犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。
（二）各統(tǒng)籌市、縣應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《廣西新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度（試行）》，強(qiáng)化政策宣傳，建立和完善有序的轉(zhuǎn)診制度。對(duì)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在統(tǒng)籌市外就醫(yī)住院未辦理登記備案的參合農(nóng)村居民，原則上新農(nóng)合基金不予報(bào)銷(xiāo)或明顯降低報(bào)銷(xiāo)比例。
（三）參合農(nóng)村居民在全區(qū)范圍內(nèi)在同等級(jí)別的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)按相應(yīng)同等級(jí)別的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，但須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)轉(zhuǎn)診、登記備案手續(xù)。
（四）根據(jù)病情需要使用非新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄的藥品、非補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)用材料和開(kāi)展非補(bǔ)償范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目的，特別是使用貴重材料或開(kāi)展大檢查項(xiàng)目時(shí)，須事先告知患者，并經(jīng)患者簽字認(rèn)可。因不事先告知致患者投訴的，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（五）不予受理報(bào)銷(xiāo)的，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)書(shū)面告知不予受理報(bào)銷(xiāo)的理由及依據(jù)。
九、監(jiān)督管理
（一）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，按照《廣西新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（修訂）》，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，推進(jìn)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等付費(fèi)方式改革，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)病人合理分流。要積極探索重大疾病保障與大病保險(xiǎn)工作有效銜接機(jī)制，健全和完善大病保險(xiǎn)分段付費(fèi)辦法，提高新農(nóng)合基金使用效率，切實(shí)降低參合患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（二）各統(tǒng)籌市、縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金管理，加強(qiáng)門(mén)診日志、門(mén)診處方、就診人次、次均費(fèi)用等指標(biāo)的管理，建立門(mén)診病案、病歷等抽查制度，監(jiān)控月度診次變化情況，對(duì)不符合診療規(guī)范、不合理用藥、無(wú)病開(kāi)藥、年底集中取藥等行為，要嚴(yán)肅查處，按比例扣減補(bǔ)償基金，并依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院、科室或執(zhí)業(yè)人員的資格。
（三）各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，通過(guò)談判簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，確定服務(wù)醫(yī)院、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金、質(zhì)量保證金等雙方的權(quán)責(zé)義內(nèi)容，實(shí)行協(xié)議化管理。其中，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄的用藥比例、補(bǔ)償范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的使用要求、費(fèi)用控制、轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行、違約違規(guī)處理辦法等應(yīng)納入?yún)f(xié)議條款中。
（四）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、合理結(jié)算，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量、費(fèi)用管理等進(jìn)行自查自糾，健全和完善內(nèi)部監(jiān)督制度，并準(zhǔn)確把握入院指征，嚴(yán)格控制住院率和醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
（五）各級(jí)有關(guān)部門(mén)要采取多種形式，加大對(duì)新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌、大病保障、轉(zhuǎn)診制度、大病保險(xiǎn)等政策的宣傳力度，讓廣大參合農(nóng)村居民理解和支持新農(nóng)合政策，正確履行權(quán)力和義務(wù)。要組織各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)政策，提高新農(nóng)合政策知曉度和執(zhí)行力，不得向參合農(nóng)村居民傳遞“門(mén)診統(tǒng)籌資金過(guò)期無(wú)效”謠言，誤導(dǎo)參合農(nóng)村居民年底突擊取藥，以及宣傳免費(fèi)住院治療等信息，一旦發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)決查處。
（六）各統(tǒng)籌市、縣財(cái)政部門(mén)應(yīng)按規(guī)定對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行補(bǔ)償基金預(yù)付制，按月均醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付兩個(gè)月以上補(bǔ)償資金，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)現(xiàn)墊付制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)付或?qū)ξ磳?shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的參合人員進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)、審核、撥付補(bǔ)償款，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和參合農(nóng)村居民及時(shí)獲得補(bǔ)償。
（七）各統(tǒng)籌市、縣要加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，既要避免基金結(jié)余過(guò)多，又要防止收不抵支。要進(jìn)一步健全完善基金監(jiān)管制度，認(rèn)真落實(shí)公示制度、督查制度，對(duì)大額費(fèi)用的補(bǔ)償要認(rèn)真核查，避免套騙取新農(nóng)合基金事件發(fā)生。要建立健全舉報(bào)投訴制度，嚴(yán)厲查處參合農(nóng)村居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法亂紀(jì)行為，涉嫌違法犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。
十、其他
（一）各統(tǒng)籌市要根據(jù)本技術(shù)方案要求，制定具體實(shí)施辦法，并于6月底前上報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳備案。
（二）本方案自下發(fā)之日起執(zhí)行�！缎l(wèi)生計(jì)生委 財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案（2015年修訂）的通知》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕9號(hào)）同時(shí)廢止，以往補(bǔ)償政策與本文不一致的，以本文規(guī)定為準(zhǔn)。
附件：推薦實(shí)施分級(jí)診療縣、鄉(xiāng)級(jí)病種參考
