保山市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法
為減輕參保城鎮(zhèn)居民患重特大疾病醫(yī)療費用支付負擔,進一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平,建立多層次醫(yī)療保障體系,根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關于轉發(fā)省發(fā)展改革委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見(試行)的通知》(云政辦發(fā)〔2012〕237號)和《云南省人民政府辦公廳關于轉發(fā)云南省加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作方案的通知》(云政辦函〔2014〕91號)精神,結合實際制定本辦法。
第一條
本辦法所稱城鎮(zhèn)居民大病保險,是指在一個自然年度內,對參保人員住院政策范圍內個人自付醫(yī)療費用超過一定數(shù)額后,按比例給予償付的補充醫(yī)療保險制度。
第二條
本辦法適用于在保山市轄區(qū)內參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員。
第三條
城鎮(zhèn)居民大病保險堅持權利與義務相對等、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則,實行市級統(tǒng)籌、分級管理的辦法,全市范圍內統(tǒng)一政策、統(tǒng)一資金使用、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一業(yè)務流程、統(tǒng)一結算辦法。
第四條
市、縣(區(qū))人力資源社會保障部門對城鎮(zhèn)居民大病保險實施行政管理;市、縣(區(qū))醫(yī)保中心為城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務經(jīng)辦機構,負責本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)居民大病保險具體業(yè)務管理。
第五條
發(fā)展改革、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、審計等部門在各自職責范圍內,共同做好城鎮(zhèn)居民大病保險相關工作。
第六條
城鎮(zhèn)居民大病保險基金從居民醫(yī)療保險基金中全額劃出,參保人員個人不繳費。2015年籌資標準為每人35元,今后需調整,由市人力資源社會保障局與市財政局共同研究后報市人民政府批準執(zhí)行。
第七條
在確保資金安全和參保人員大病保險待遇的前提下,按照政府主導、專業(yè)運作的原則,通過政府公開招標,由商業(yè)保險公司承保城鎮(zhèn)居民大病保險,合同期限原則上不低于3年。由市醫(yī)保中心負責與中標保險公司簽署大病保險合同,明確雙方的責任、權利和義務。承保公司在經(jīng)營中出現(xiàn)超過合同約定盈余或政策性原因使大病保險資金發(fā)生虧損的,要在合同中提出具體管理辦法,建立動態(tài)調整機制。
第八條
承保公司應當具備以下基本條件：在中國境內經(jīng)營健康保險業(yè)務5年以上,具有良好的市場信譽;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;具備較強的健康保險精算技術,能夠對大病保險進行科學合理定價,具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員或醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng);承保公司總部同意分支機構參與當?shù)爻擎?zhèn)居民大病保險業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務單獨核算。
第九條
承保公司要加強與醫(yī)保中心的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保參保人員方便、及時享受大病保險待遇;要完成經(jīng)醫(yī)保中心授權的大病保險結算系統(tǒng)建設,依托城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。
第十條
承保公司要建立健全內控制度,通過“聯(lián)合辦公”加強對參保人員醫(yī)藥費用的審核,按照合同要求履約,提升服務能力和水平;對違規(guī)操作、審核不嚴造成大病保險資金損失的,要承擔相應的經(jīng)濟責任;要制定和完善服務流程,簡化報銷手續(xù),為參�；颊咛峁﹥�(yōu)質、高效、便捷的服務。
第十一條
承保公司要對城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行“收支兩條線”管理,單獨建賬核算,做到�？顚Ｓ�,不得擠占和調劑,要承擔經(jīng)營風險,自負盈虧,微利經(jīng)營。
第十二條
市人力資源社會保障局應會同發(fā)展改革、財政、審計等部門依法對城鎮(zhèn)居民大病保險資金使用和管理情況進行監(jiān)督,定期向社會公布資金收支管理情況,接受社會監(jiān)督。
第十三條
市醫(yī)保中心根據(jù)大病保險合同約定向市財政申請大病用款計劃,按季度向承保公司支付大病保險費。
第十四條
在一個自然年度內,參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點或認可的醫(yī)療機構住院(含意外傷害住院、特殊疾病門診)所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后(基本醫(yī)療保險最高支付3萬元),個人累計負擔的合規(guī)費用達到1萬元以上部分納入大病保險,實行分段按比例支付。
合規(guī)費用是指《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《云南省非營利性醫(yī)療服務價格》和《基本醫(yī)療保險生活服務設施標準》范圍內費用,不含自費藥品、自費治療費用和超標床位費。
第十五條
城鎮(zhèn)居民大病保險資金的支付范圍和就醫(yī)管理參照《保山市人民政府辦公室關于印發(fā)保山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法實施細則的通知》(保政辦發(fā)〔2009〕49號)及相關規(guī)定執(zhí)行。
第十六條
大病結算標準及結算方法
(一)最高支付限額
2015年起城鎮(zhèn)居民大病保險最高支付12萬元。
(二)起付標準
年度內個人自付合規(guī)費用累計超過1萬元以上部分的,進入大病保險支付,即大病保險起付線1萬元。
(三)支付比例
個人自付合規(guī)費用扣減1萬元起付線后,2萬元(含2萬元)以內的支付50%;2萬元至4萬元(含4萬元)部分支付55%;4萬元至7萬元(含7萬元)部分支付60%;7萬元至10萬元(含10萬元)部分支付70%;10萬以上部分支付80%。
(四)結算方法
1.市內定點醫(yī)療機構住院費用
參保人員市內定點醫(yī)療機構住院的,出院時在院即時結算,由定點醫(yī)療機構按城鎮(zhèn)居民大病保險政策先行墊付,每月10號前向醫(yī)保中心申報上月結算資料,醫(yī)保中心填報賠付申請,報送相關結算資料,與承保公司共同審核。審核通過后,承保公司依規(guī)及時向醫(yī)保中心支付醫(yī)療費用。承保公司在接到賠付申請書后15個工作日內必須辦理完結,需進行賠案調查的可再延長15個工作日。各縣(區(qū))醫(yī)保中心收到理賠款后應及時將大病理賠款支付到定點醫(yī)療機構。
2.市外定點醫(yī)療機構住院費用
參保人員在市外開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)的定點醫(yī)院住院的,由市醫(yī)保中心與省醫(yī)保中心進行清算,具體的理賠工作由市醫(yī)保中心與承保公司辦理。
3.個人全額結賬到醫(yī)保中心報銷住院費用
參保人員市內或市外住院,出院時因其他原因未在定點醫(yī)療機構即時結算的,參保人員或家屬持相關有效資料到各縣(區(qū))醫(yī)保中心報銷的,醫(yī)保中心填報賠付申請,報送相關結算資料,與承保公司共同審核。審核通過后,承保公司依規(guī)及時向醫(yī)保中心支付醫(yī)療費用。承保公司在接到賠付申請書后15個工作日內必須辦理完結,需進行賠案調查的可再延長15個工作日。各縣(區(qū))醫(yī)保中心收到理賠款后應及時將大病理賠款支付到參�；颊咩y行賬戶。
4.經(jīng)批準的特殊疾病門診費用
年度內發(fā)生的特殊疾病門診醫(yī)療費用,按原特殊疾病門診待遇結算基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付金額,個人自付合規(guī)費用與基本醫(yī)療保險住院個人自付合規(guī)費用累加計算。年度內個人累計負擔的合規(guī)費用達到1萬元以上部分納入大病保險,實行分段按比例支付。
城鎮(zhèn)居民尿毒癥門診血液透析或腹膜透析仍執(zhí)行原特殊疾病門診政策,政策范圍內門診醫(yī)療費用報銷比例90%,住院政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例三級醫(yī)療機構70%、二級醫(yī)療機構80%不變,個人自付合規(guī)費用超過1萬元以上部分統(tǒng)一按80%支付大病保險費用。
每月10號前定點醫(yī)療機構向醫(yī)保中心申報上月結算資料,醫(yī)保中心填報賠付申請,報送相關結算資料,與承保公司共同審核。審核通過后,承保公司依規(guī)及時向醫(yī)保中心支付醫(yī)療費用。承保公司在接到賠付申請書后15個工作日內必須辦理完結,需進行賠案調查的可再延長15個工作日。各縣(區(qū))醫(yī)保中心收到理賠款后應及時將大病理賠款支付到定點醫(yī)療機構或及時將大病理賠款支付到參�；颊咩y行賬戶。
