《忻州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
忻州市人民政府
2017年12月8日
(此件公開發(fā)布)
忻州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和省政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(晉政發(fā)〔2016〕57號(hào))、省政府辦公廳《關(guān)于全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體移交人力資源社會(huì)保障部門的通知》(晉政辦發(fā)〔2016〕152號(hào))精神，推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，完善社會(huì)保障體系，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)小康社會(huì)建設(shè)，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案：
一、基本原則與目標(biāo)任務(wù)
堅(jiān)持“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進(jìn)，創(chuàng)新機(jī)制、提升效能”的基本原則。建立符合我市實(shí)際、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
二、理順管理體制
(一)機(jī)構(gòu)人員設(shè)置。按照“劃轉(zhuǎn)移交、審計(jì)整合，分級(jí)負(fù)責(zé)、同步移交”的要求，人力資源社會(huì)保障部門在接收新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)編制、人員資產(chǎn)、信息系統(tǒng)、結(jié)存基金等的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能。整合期間，相關(guān)政策暫不作調(diào)整，參保繳費(fèi)、就醫(yī)報(bào)銷等所有服務(wù)工作不得中斷，確保有序進(jìn)行、工作到位。
(二)完善機(jī)構(gòu)職能。將市衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門承擔(dān)的新農(nóng)合行政管理職責(zé)劃入市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科。忻州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室及其經(jīng)辦服務(wù)職能并入忻州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，內(nèi)設(shè)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)科”具體經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)。將市本級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)移交忻府區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心經(jīng)辦，市財(cái)政補(bǔ)貼資金隨業(yè)務(wù)對(duì)應(yīng)劃撥。
各縣(市、區(qū))參照市級(jí)機(jī)構(gòu)職能進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。將縣(市、區(qū))衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門承擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政管理職責(zé)劃入同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門，行政編制和人員，可按照“人隨事走”的原則，一并劃轉(zhuǎn)。將衛(wèi)計(jì)部門新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)及其編制和人員，整建制劃歸同級(jí)人社部門。機(jī)構(gòu)調(diào)整后，派駐在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街辦)的醫(yī)保經(jīng)辦人員數(shù)量及占比原則上不得減少。
整合過(guò)程中涉及的具體機(jī)構(gòu)編制事項(xiàng)按程序?qū)徟?/p>
(三)整合信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，整合完善原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接工作，建成集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換共享、醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算。建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)一體化，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)控，確保基金安全。在新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)啟用前，應(yīng)繼續(xù)做好舊系統(tǒng)的維護(hù)工作，確保參保(參合)人員就醫(yī)結(jié)算正常進(jìn)行。
三、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策
各縣(市、區(qū))要嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))文件明確的“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”要求，組織實(shí)施好“六統(tǒng)一”。
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。將除職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他人群納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。2017年全市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)為150元。新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費(fèi)期。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一并實(shí)施，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)的10%。
(三)統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)。對(duì)建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線由10000元降低到5000元，報(bào)銷比例的5個(gè)檔次均提高2個(gè)百分點(diǎn)，2017年1月起執(zhí)行。全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇政策出臺(tái)前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍按照原有政策待遇執(zhí)行。要妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接工作。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍;通過(guò)公平、公正、公開的原則確定新增醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定，人力資源社會(huì)保障部門要會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生部門對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)指導(dǎo)與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘�(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，納入市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理;市級(jí)財(cái)政部門開設(shè)財(cái)政專戶，撤銷縣級(jí)新農(nóng)合財(cái)政專戶。市、縣級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)立收入戶、支出戶。
四、提升醫(yī)保管理服務(wù)效能
(一)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌。從2017年起，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市人社局會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)和晉政發(fā)〔2016〕57號(hào)文件要求，按照總體待遇不降低的原則，結(jié)合我市實(shí)際，另行制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，完善市縣兩級(jí)經(jīng)辦模式，規(guī)范業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用支付辦法，建立更加科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。強(qiáng)化基金市級(jí)預(yù)算管理，明確市、縣兩級(jí)人民政府對(duì)基金缺口的彌補(bǔ)責(zé)任。市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金要全部劃轉(zhuǎn)市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶。
(二)鞏固完善基層醫(yī)保公共服務(wù)體系�？h級(jí)政府要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源要充分利用，原有的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障標(biāo)準(zhǔn)不降低，確保做好醫(yī)保管理服務(wù)工作。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級(jí)政府要組織原承擔(dān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合職能事務(wù)的人員繼續(xù)履行公共服務(wù)職責(zé)，運(yùn)用社會(huì)保障卡等服務(wù)載體，做好參保登記、保費(fèi)收繳等服務(wù)工作，做到服務(wù)力量不削弱，確保移交整合期間醫(yī)保業(yè)務(wù)工作正常運(yùn)行，確保對(duì)群眾的醫(yī)保服務(wù)工作到位。
(三)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要全部接入省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，重點(diǎn)解決好長(zhǎng)期異地居住的老年人和轉(zhuǎn)診人員省內(nèi)跨市就醫(yī)、購(gòu)藥聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,同時(shí)也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)直接結(jié)算。按照國(guó)家的統(tǒng)一安排部署，及時(shí)與國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，到2017年底基本實(shí)現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。
(四)積極支持配合醫(yī)改等工作。各縣(市、區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)改全局，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，實(shí)行差別化的支付政策，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例，適當(dāng)降低屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種范圍到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)患者的醫(yī)保支付比例，支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。深化醫(yī)保支付方式改革，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革;健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。支持深化公立醫(yī)院綜合改革，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，在公立醫(yī)院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊(duì)伍建設(shè)等方面給予支持。
五、精心組織實(shí)施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市人民政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作協(xié)調(diào)小組。協(xié)調(diào)小組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決整合工作中的有關(guān)問(wèn)題，推動(dòng)組織實(shí)施。各縣(市、區(qū))政府也要成立相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，講政治、顧大局、守規(guī)矩、抓落實(shí)，做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各縣(市、區(qū))醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。要做到思想不散、隊(duì)伍不亂、工作不斷，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和待遇支付不受影響。
(二)明確責(zé)任分工。各相關(guān)單位要各司其職，密切配合，齊抓共管，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)相關(guān)職責(zé)調(diào)整及機(jī)構(gòu)整合工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要，做好職能劃轉(zhuǎn)和機(jī)構(gòu)整合等相關(guān)工作;財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金整合的移交監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理，規(guī)范統(tǒng)一補(bǔ)助資金撥付渠道，做好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，執(zhí)行基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度，會(huì)同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;人力資源社會(huì)保障部門在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組領(lǐng)導(dǎo)下，牽頭負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生等部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接和管理服務(wù)，加強(qiáng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力建設(shè)，提升管理服務(wù)水平;衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的規(guī)范，要著力加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;民政部門負(fù)責(zé)做好對(duì)城鄉(xiāng)低保等困難對(duì)象參保繳費(fèi)的資助，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對(duì)接工作;審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金進(jìn)行審計(jì);教育部門負(fù)責(zé)學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調(diào)工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、協(xié)調(diào)，確保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的同步順利整合;醫(yī)改辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好制度整合的跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。
(三)明確工作進(jìn)度。各縣(市、區(qū))要按照“六統(tǒng)一”的要求，結(jié)合本地實(shí)際，抓緊制定本地整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實(shí)施方案，2017年12月20日前出臺(tái)并報(bào)市人民政府備案。
(四)做好基金整合的審計(jì)和清算。新農(nóng)合職能劃轉(zhuǎn)移交后，審計(jì)部門依法對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金及相關(guān)國(guó)有資產(chǎn)進(jìn)行審計(jì)。市縣人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要配合審計(jì)部門做好審計(jì)工作，并分別做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算，落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)肅紀(jì)律，確保基金安全完整。
(五)強(qiáng)化督導(dǎo)考核。各縣(市、區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，統(tǒng)籌謀劃，按照落實(shí)主體責(zé)任、加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、完善工作機(jī)制、提升整合成效、鞏固改革成果的要求，制定整合工作績(jī)效考核評(píng)估辦法并抓好落實(shí)，分階段明確工作項(xiàng)目及其責(zé)任主體、工作措施、完成時(shí)限，實(shí)行項(xiàng)目化推進(jìn)，確保2017年底前完成省市確定的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務(wù)。
(六)做好宣傳引導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府的重大惠民舉措，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強(qiáng)、涉及面廣。各縣(市、區(qū))要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳各地整合經(jīng)驗(yàn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
